Fortsatt vård

Sätt KAD med tempgivare. Följ diures och använd det i underlaget för att bedöma volymsstatus. V-sond sätts på alla patienter med illamående eller som är intuberade.

• Smärtlindra med Paracetamol 1g x 4 eller efter vikt samt valfri opioid till smärtfrihet.
• Håll huvudändan 30 grader högt samt brända extremiteter ovan hjärthöjd.
• Var observant på risk för kompartmentsyndrom.
• Sår tvättas med tvål och ljummet vatten även om blåsor finns och dessa går sönder. 

Om patienten ska vara kvar på sjukhuset och inte transporteras till brännskadeklinik kan till exempel Mepilex Transfer användas som omläggningsmaterial.

Bedömning av brännskadedjup

Ytlig brännskada

(solbränna) – rodnad, smärtande, ödematös. Inga blåsor

Ytlig delhudsbrännskada

Ofta röd, ödematös och (eventuellt) med blåsor. Bevarad sensorik och kapillär återfyllnad.

Djup delhudsbrännskada

Varierande färg (mörkröd till vit), smärtande, ödematös. Nedsatt sensorik (stickningar med nål kan dock kännas), oklar till icke märkbar kapillär återfyllnad.

Fullhudsbrännskada

Ofta vitaktig och känslolös, eventuellt hård och läderartad. Ingen sensorik eller kapillär återfyllnad.

Elektriska brännskador

EKG-övervakning åtminstone det första dygnet.

Ofta mer utbredd skada än vad som syns på huden, vilket kan ge upphov till högre vätskebehov än vad Parklandformeln ger. Muskel- och skelettskador är vanligt förekommande. Om urinen är missfärgad (röd eller mörk) kan det vara myoglobinfrisättning. Forcera diures 1-1,5ml/kg/h samt överväg alkalinisering av urinen.

Noggrann och upprepad undersökning avseende neurologi samt eventuellt associerat trauma.

Liberal kontroll av distalstatus – fasciotomi/escharotomi vid minsta tvekan.

Brännskadade patienter skall transporteras till närmsta akutsjukhus, om inte övrig skadebild motiverar annat. Larm utlöses enligt sedvanliga larmkriterier om patienten kommer via ambulansorganisationen.

Brännskadade patienter som inkommer till akutmottagning i egen transport skall triageras enligt lokala rutiner.

Vid isolerad brännskada som inte uppfyller kriterier för kontakt med nationellt brännskadecentrum men kräver inläggning kan detta diskuteras med jourhavande plastikkirurg i Malmö.

Vid inläggning på SUS skall detta ske i Malmö. Beslut om var i Malmö patienten skall vårdas vidare tas i samråd mellan plastikkirurg och infektionsläkare samt vid behov handkirurg. PAL-ansvaret styrs av vårdbehovet.

Vid inläggningskrävande trauma även på andra organsystem bör diskussion föras med traumabakjour om var patienten ska vårdas. Som vid andra trauma är kirurgklinik då PAL första dygnet.

Vid sekundärtransport av isolerad brännskada till Malmö skall patienter efter direktkontakt mellan PAL och plastikkirurg i Malmö föras direkt till den överenskomna vårdavdelningen. Vid svårbedömda fall kan behov finnas att patienten går via akutmottagningen. Traumalarm utlöses då enligt rutin. Plastikkirurg skall då närvara vid mottagandet på akutmottagningen.

För följande patientgrupper ska kontakt tas med nationell brännskadeenhet, i första hand Brännskadecentrum i Linköping 010-103 11 54:

• Brännskador >10 % av kroppsytan, hos individ mellan 10-50 års ålder.
• Brännskador >5 % av kroppsytan, hos individ <10 och >50 års ålder.
• Fullhudsbrännskador.
• Brännskador på händer, ansikte, fötter, genitalia samt över större leder.
• Circumferenta brännskador
• Brännskador i andningsvägarna, termisk och/eller kemisk, med samtidig del- eller fullhudsbrännskada på huden.
• Elektriska olycksfall med strömpassage och andra ’4:e grads’ skador.
• Kemiska (bränn)skador.
• Brännskador >10 % av kroppsytan med samtidig annan svår skada eller sjukdom.
• Större hudförlust av medicinsk orsak, till exempel Lyell, Stevens-Johnson eller SSSS.
• Andra mindre brännskador där brännskadeenheten med sina specialkunskaper kan bidra till en förbättrad outcome.

Transport till brännskadecentrum ska ske efter överenskommelse med brännskadejour och helst inom 8 timmar. Säkerställ att alla övriga skador är identifierade och hanterade. 

Patienten ska under transporten hållas varm och torr då värmeförlusten hos brännskadepatienter är stor. Vid brännskada som uppfyller kriterierna för rikssjukvård skall transport till Linköping ske via flyg. 

Flygtransport beställs via SOS av sändande sjukhus. Flyget är bemannat med anestesi/IVA-sjuksköterska. PAL tar kontakt med Linköping och är ytterst ansvarig för patienten till dess patienten når destinationen.

Använd checklista från brännskadecentrum, se högerkolumn på startsidan. 

Brännskadeavdelningar

• Linköping brännskadejour via växel: 010 - 103 00 00, direktnummer: 010-103 11 54
• Uppsala brännskadejour dagtid och plastikkirurgjour övrig tid. Via växel: 018 - 611 00 00

Brännskadade barn som inkommer som traumalarm ska initialt handläggas som vilken traumapatient som helst. Det är viktigt att hitta och åtgärda eventuella inre skador, då de kan vara mer livshotande än brännskadan.

Svårighetsgraden bedöms utifrån påverkan på vitalparametrar samt brännskadans omfattning och djup. Vätskeförlusten per % brännskadad yta är större hos barn, liksom risken för luftvägsproblem.

Tänk på att också kontakta/ larma barnkliniken om inte de ingår i larmteamet för den nivån.

Initialt omhändertagande

A: Fri luftväg med stabilisering av halsryggen

Vid tecken till hotad luftväg ska patienten intuberas. Tecken som agitation, ångest, oro, dyspné, indragningar eller näsvingespel ska medföra misstanke om hotad/ ofri luftväg som kräver en noggrann undersökning. Stridor är ett sent tecken som ska föranleda omedelbar intubation. Tänk på att barnens luftväg har mindre marginaler vid svullnad. Tillkalla därför narkosläkare och narkossjuksköterska frikostigt, om inte de redan ingår i larmteamet för den nivån.

Kontakt med ÖNH-läkare vid behov, men luftvägen kan komma att behöva hanteras innan denne anländer. Blodgas ger ingen vägledning om intubationsbehov i akutskedet utan andningsarbete, kliniskt tillstånd samt medvetandegrad utgör indikationen. Intubation bör genomföras av en anestesiolog med barnvana. Tuben bör säkras med bomullsband eller plastslang om ansiktshuden är bränd. Sätt gärna V-sond samtidigt.

Hos större barn och om möjligt bör anamnes tas innan intubation, speciellt avseende allergier, nuvarande/tidigare sjukdomar, medicinering och närmaste anhörig. Ta i övrigt hjälp av förälder/ vårdnadshavare för anamnes. Går det att få reda på mer om branden, till exempel om det var i ett slutet rum samt om det fanns några kemikalier, är det bra.

Inandning av heta gaser, ånga och brandrök kan orsaka slemhinneskador i både övre och nedre luftvägarna. Brännskada i ansiktet, sot i mun/näsa, heshet, stridor ska leda till att inhalationsskada på övre luftvägarna misstänks och man bör då vara liberal med att intubera. Kontakta ÖNH tidigt. 

B: Andning och ventilation

Administrera alltid O2 via reservoarmask (max. flöde) så länge som en intoxikation med kolmonoxid inte är utesluten. Överväg escharotomi av thorax och hals vid behov. Håll huvudändan höjd. Vid behov av (stöd)ventilation ventilera med 100 % O2 så länge som en intoxikation med kolmonoxid inte är utesluten. Använd adekvat CPAP-tryck. Inhalation av rök, olika typer av heta gaser kan ge både termiska och toxiska skador i alla delar av luftvägarna.

Vid bronkobstruktion p.g.a. påverkan på nedre luftvägarna kan beta2-stimulerare, till exempel Salbutamol 5mg/ml, och antikolinergika, till exempel Ipratropium 0,25 mg/ml, användas.

Systemiska kortikosteroider ska inte användas i samband med inhalationsskador.

Påverkan på nedre luftvägarna är i sig inte en indikation för intubation, men om inte hypoxemi och dyspné vänder på behandling, bör patienten intuberas.

C: Cirkulation och blödningskontroll

Infarter som håller även när patienten svullnar rekommenderas. Gärna extra långa PVK:er som fixeras väl, långa intraosseösa nålar vid behov samt en artärnål. Sätt helst på icke brännskadad hud, men det går även att sticka i skadade områden. Att frilägga kärl är ibland nödvändigt, men undvik om möjligt ljumskar. EMLA-kräm eller plåster ska inte användas på brännskadad hud.

Målet för vätskebehandlingen är att bevara organfunktion och undvika komplikationer av både inadekvat och excessiv vätsketillförsel. Grundordination enligt Parklands formel, det vill säga 4 ml/kg/% bränd kroppsyta under första dygnet. Vätskebehandling enligt Parklands formel initieras vid brännskador > 10 % kroppsyta. Epidermala skador ingår inte i den beräkningen. Hälften av beräknad volym ges de första 8 timmarna.

Resterande ges på 16 timmar, men mängden justeras beroende på volymsstatus och anpassad till diures. Måldiures är 1 ml/kg/h. Ge varma, kristalloida vätskor.

För alla barn > 30kg och vuxna inkluderar detta det basala behovet. För alla barn ≤ 30 kg ges det basala behovet som separat infusion i form av buffrad glukos pga. att barn har små glykogendepåer och måste således tillföras glukos, till skillnad från vuxna.

Basalt behov kan uppskattas enligt:

Vid elskador och/eller inhalationsskador kan vätskebehovet vara betydligt större än vad hudskadorna indikerar.

Vätskebehandlingen bör styras med hjälp av urinproduktion. Vikt > 30 kg: 0,5 ml/kg/h, men alltid 30–50 ml/h. Vikt < 30 kg: 1 ml/kg/h Vid elektrisk skada ska timdiuresen vara 1,5 ml/kg/h. Vid låg urinproduktion anpassas vätsketillförseln. Detta bör göras i samråd med BRIVA- läkaren.

Ge inte diuretiska läkemedel i det akuta skedet. Acidos eller negativ SBE ska inte buffras akut (undantag: vid HLR). Undvik vasokontraherande läkemedel (t.ex. noradrenalin, fenylefrin) då dessa kan öka skadeutbredningen.

Om patienten har ett mycket större vätskebehov än beräknat/ förväntat för att kunna upprätthålla adekvat cirkulation samt tillräckligt timdiures, uteslut andra bidragande faktorer än brännskadan.

D: Neurologi

Om patienten inte är klar och vaken ska orsak till detta sökas aktivt. Det kan, förutom av asfyxi eller rökgasförgiftning med cyanväte eller kolmonoxid (CO), bero på hypoglykemi, skalltrauma, intoxikation, hypoxi eller annat. DT-hjärna vid behov. CO-förgiftning ska misstänkas även vid övergående medvetslöshet. Bedöm blodgasen.

Vid behov av HBO-behandling, kontakta anestesijour Karlskrona via växeln på telefonnummer 0455-73 10 00. 

Vid högt laktat och metabol acidos ska cyanidförgiftning misstänkas. Behandla med hydroxocobalamin (Cyanokit®) i första hand, 70mg/kg iv (max. 5g totalt) under 15–30 minuter och Natriumtiosulfat i andra hand, 150mg/ml -> 2,5ml/kg iv under 5–10 minuter. Vid methemoglobinemi ges metyltionin 1-2mg/kg långsamt iv (under ca. 5 minuter).

E: Avklädning med temperaturkontroll

Ta bort alla smycken och kläder som inte sitter fast i huden. Täta kontroller av distalstatus, vid cirkulära brännskador kan escharotomi bli nödvändig. 

Ta bort blöjor så tidigt som möjligt, fr.a. vid skållningsskador då de kan lagra värme.

Vid spolning som smärtstillning i tidigt skede ska ljummet vatten användas. Nedkylning av patienten ska alltid undvikas. Spola bara mindre kroppspartier i smärtstillande syfte. Spola inte bålen för det ökar risken för hypotermi betydligt.

Ta temp. Täck patienten med rena lakan och filtar. Vid mycket vätskande sår kan barriärdukar använda. Håll patienten varm enligt följande:

• Varmt rum
• Varma vätskor
• Värmetäcke

Använd inte kylande gelförband!

Status på hudkostym dokumenteras på traumajournal. Var noggrann med distalstatus och att detta upprepas. Använd doppler vid behov.

Handläggs initialt av kirurgjour och ortoped kontaktas vid behov. Se PM Brännskadeomhändertagande. 

Om en patient med en brännskada behöver läggas in, ska PAL:skapet styras utefter inläggningsbehov

Vid fullhudsbrännskador på extremiteter, följs patienten upp på ortopedmottagningen

Vid fullhudsbrännskada på bålen, följs patienten upp på kirurgens dagvård efter diskussion med kirurgens husjour.

Övriga patienter följs upp via primärvården genom att fylla i en ”sårlapp” och i fritext be om uppföljning med omläggning. Journalkopia kan skickas till vårdcentralen för kännedom.

Alla brännskador handläggs initialt av kirurg/akutläkare. Vid skador distalt om handleden konsulteras ortoped.

Extra långa PVK finns i kärlaccesslådan på akutrummet.

Lokala brännskador av mindre grad på extremiteter skall omhändertas på akutmottagningen.

Lokala brännskador av mindre grad på extremiteter ska omhändertas på akutmottagningen.

Återbesök ska i möjligaste mån ske på kirurgmottagningens sårmottagning. Ansvarig läkare dikterar tidpunkt för återbesök. Sekreterare på kirurgmottagningen bokar in återbesöket.