Beskrivning av sömnstörning

Insomni enligt DSM-5

A) Sömnbesvär trots att förutsättningar för sömn finns:

• Svårigheter att somna in på kvällen.
• Svårigheter att bibehålla sömnen under natten (uppvaknanden och för tidiga morgonuppvaknanden).
• Sömnen ger inte tillräcklig återhämtning.

Sömnbesvären förekommer minst tre nätter/vecka och har pågått minst tre månader.

B) Dagsymtom och nedsatt dagfunktion:

• Dagsymtom som patienten relaterar till sömnbesvär, exempelvis trötthet, energilöshet, känslomässig obalans, koncentrationssvårigheter.
• Funktionsnedsättning i samband med arbete, studier eller socialt.

Sömnbesvären kan inte förklaras bättre av fysisk eller psykisk sjukdom eller av någon annan sömnstörning (till exempel sömnapné, restless legs, dygnsrytmstörning eller parasomni). Sömnbesvären kan inte förklaras bättre av läkemedel eller annan substans (till exempel alkohol och droger).

C) Insomni:

• Förlängt insomnande (> 30 minuter).
• Avbruten sömn (vakenhet under natten överstigande 45 minuter eller fler än tre uppvaknanden).
• För tidigt uppvaknande (total sömntid < 6 timmar eller < 80 % av tidigare sömntid).

Primär insomni innebär att man inte finner någon medicinsk orsak eller livsomständigheter som kan förklara sömnstörningen.

Sekundär insomni innebär att det finns ett psykiatriskt eller medicinskt underliggande tillstånd som orsakar sömnstörningen. Samtliga psykiatriska sjukdomar kan uppträda med sömnstörningar. Behandlingen ska riktas mot grundorsaken.

Dygnsrytmsbetingad insomni

Dygnsrytmsbetingad insomni innebär att man har en försenad sömnfas, en habituellt sen insomningstid och därför svårt att anpassa sin dygnsrytm till den gängse. Jetlag å andra sidan, orsakas av resa över flera tidszoner vilket medför att man måste återanpassa sig till den tidzon man befinner sig i.

Hypersomnier

Hypersomni innebär en onormal sömnighet och sömnbenägenhet dagtid.

Hypersomni är nästan alltid sekundär till fysisk eller psykisk sjukdom eller otillräcklig kvalitet/längd på nattsömnen. Hypersomni kan också vara primär, till exempel vid narkolepsi eller idiopatisk hypersomni. Idiopatisk hypersomni kännetecknas av nattsömn på mer än 10 timmar i kombination av dagsömn vid flera tillfällen.

Narkolepsi är en annan typ av hypersomni där patienten drabbas av sömnattacker dagtid. Detta tros bero på skada på orexinerga neuron som resultat av en autoimmun reaktion. Många patienter drabbas också av episoder av plötslig muskeltonusförlust, kataplexi. Dessa episoder kan utlösas av starka känsloyttringar. Nattsömnen brukar vara uppsplittrad.

Parasomnier

Parasomnier är ett samlingsnamn på olika fenomen som involverar onormala rörelser, beteenden, känslor och drömmar vilka inträffar vid olika sömnfaser, stör sömnen och därmed välbefinnandet. Det vanligaste fenomenet är mardrömmar som inträder under REM­-sömnen.

Exempel på läkemedel som kan ge mardrömmar är antidepressiva, betablockare, statiner, antiepileptika samt zolpidem och zopiklon (z­-preparat). Ett annat exempel på parasomni under REM­-sömnfasen är REM­-sleep behavioural disorder (RBD). Muskelatonin som normalt inträder under REM-­sömnfasen är frånvarande. Detta leder till att patienten på ett fysiskt sätt lever ut sina drömmar och kan av det skälet skada sig själv och andra.

Sömnparalys

Sömnparalys innebär att man i samband med att man somnar eller vaknar är vid medvetande men oförmögen att röra sig eller tala. Individen kan hallucinera samtidigt som paralysen inträffar vilket upplevs mycket obehagligt.

Hypnagoga och hypnopompa hallucinationer av olika modaliteter kan upplevas vid insomnandet respektive uppvaknandet. De kan vara ett delfenomen vid till exempel narkolepsi eller sömnparalys. De kan även förekomma hos i övrigt friska individer.

Utredning

Diagnosen insomni baseras vanligen på anamnes. Denna ska innehålla kartläggning av:

• insomningstid
• sömnlängd
• eventuella uppvaknanden och dess längd.

Därutöver inventeras eventuella symtom under sömn samt dagtid. Anhöriganamnes och sömndagbok (8) under cirka 14 dagar är av stort värde. Mat-­, dryckes-­, levnads- och ledighetsvanor samt läkemedelsanvändning ska penetreras.

Medicinska tillstånd som kan ge sömnstörning

• Smärttillstånd
• Långvarigt bruk av vissa sömnmedel kan orsaka toleransutveckling och svåra sömnbesvär vid utsättning
• Restless legs syndrome
• Ulcussjukdom och gastroesofageal reflux
• Koronarinsufficiens och kardiell inkompensation
• Menopausala besvär och endokrina sjukdomar
• Prostatasjukdom, överaktiv blåsa och nokturi
• Neurodegenerativ sjukdom såsom Parkinsons och Alzhemiers sjukdom samt Lewy-body demens
• Sömnapnésyndrom

Exempel på läkemedel som kan ge sömnstörning

• Antidepressiva som SSRI, SNRI, TCA, MAOi
• Betablockare, betastimulerare
• Centralstimulantia som metylfenidat, lisdexamfetamin, dexamfetamin och besläktade preparat som fenylpropanolamin
• Koffein, teofyllamin
• L-dopa, bromokriptin
• Steroider

Aktigrafi och polysomnografi

Vid speciella fall kan utredning utvidgas med aktigrafi och/eller polysomnografi.

Aktigrafi är en icke-­invasiv metod för att registrera vila och aktivitetscykler. Ett armbandsursliknande redskap mäter och registrerar rörelser. Metoden är använd­bar för att mäta insomningstid, nattliga uppvaknanden, sömnlängd och dagsömn samt daglig aktivitetsnivå.

Sömn kan även undersökas med polysomnografi. Man registrerar då elektroencefalogram (EEG), elektrookulografi (mätning av ögonrörelser) elektromyografi (mätning av muskelaktivitet) andningsfrekvens, syresättning och puls under en natt.

Med hjälp av polysomnografi kan man kontinuerligt övervaka sömn och därigenom bekräfta eller utesluta olika typer av sömnstörningar såsom sömnapné, RBD, narkolepsi och olika parasomnier.