Beroendets biologi

Förenklat sker utveckling av beroende i tre steg:

1. Bruk av substans som leder till eufori och rus vilket framförallt är dopaminmedierat. Det kan även handla om ett bruk som lindrar exempelvis psykiatriska symtom.
2. Obehag i samband med abstinens.
3. Drogsug och oro som leder till sökande efter substansen och intag av den på nytt för att undvika abstinens.

Beteendet förstärks när patienten använder substansen för att undvika oro och abstinens. Beroendeframkallande substanser och aktiviteter påverkar hjärnans belöningssystem. Belöningssystemet är viktigt för vår överlevnad och motivera oss till livsviktiga aktiviteter. Hjärnan lär sig uppskatta belöningen som drogen/aktiviteten ger. Detta ger förändrade synaptiska kopplingar mellan nervceller som verkar kvarstå livet ut. Beroende uppkommer gradvis och bör ses som en inducerad hjärnsjukdom med tydliga genetiska komponenter. Sjukdomen kan gå i remission men återfall är vanligt.

Signalsubstansen dopamin och de dopaminerga nervbanorna tycks spela en avgörande roll för utvecklingen av beroendesjukdom. Dopaminerga neuron i mellanhjärnan, ventrala tegmentum, projicerar till nucleus accumbens vilket är ett centralt område i belöningssystemet.

Beroendesjukdomen leder till; minskad förmåga att motstå sökbeteende efter drogen, minskad känslighet i hjärnans belöningssystem, ökad aktivering av hjärnans stressystem och försämrade exekutiva funktioner. Förändringar i hjärnan kvarstår länge efter att man slutat använda drogen. Det är oklart om dessa förändringar är reversibla och hur lång tid normaliseringsprocessen tar. Hjärnan är under utveckling till 25 års ålder. Det är därmed särskilt skadligt att utsätta den unga hjärnan för droger.

Screening och diagnostik

Beroendesjukdomar leder ofta till vårdkontakter även om patienten ibland söker av annan anledning. Det finns många symtom som bör leda till misstanke om beroendesjukdom:

• Arytmi och hypertoni
• Blodbildsförändringar
• Dyspepsi och reflux
• Elektrolytrubbningar
• Gikt
• Vissa hudsjukdomar
• Infertilitet och impotens
• Lever- och pankreassjukdomar
• Neurologiska symtom: perifera och centrala (EP-anfall, syncope)
• Smärtproblematik
• Sömnstörning
• Ångestsymtom och depressiva symtom

Därutöver bör utebliven effekt av läkemedelsbehandling, oväntade biverkningar, korttidsfrånvaro, sociala och legala problem leda till misstanke om beroendesjukdom.

Vid diagnostik av beroendesjukdom är det viktigt att ha ett lyssnande och icke-konfrontativt förhållningssätt. Diagnosen ställs bäst med en kombination av anamnes, screeningformulär och kemiska markörer.

Substansbrukssyndrom (DSM-5)

1. Tolerans, endera behov av påtagligt ökad mängd för att nå effekt eller minskad effekt vid fortgående bruk.
2. Karaktäristiska abstinenssymtom eller fortgående bruk för att hindra sådana.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs, kontrollförlust.
4. Önskan eller misslyckade försök att minska intaget.
5. Betydande del av livet går åt att skaffa, konsumera eller återhämta sig från bruket.
6. Viktiga sociala aktiviteter påverkas/försummas.
7. Bruket fortgår trots vetskap om skadeeffekterna.
8. Upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller hemmet.
9. Upprepat bruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada, exempelvis rattfylla.
10. Sug/begär efter substansen.
11. Fortsatt bruk trots återkommande problem av social natur på grund av drogeffekterna.

Om 2–3 av ovanstående kriterier är uppfyllda klassas svårighetsgraden som mild, 4–5 måttlig, om mer än 5 kriterier uppfylls är allvarlighetsgraden svår.

I DSM-­5 definieras substansbrukssyndrom, oavsett substans.

Drogscreening

Vid misstanke om intag av beroendeframkallande substanser bör drogscreening genomföras. Snabbtest, U-­tox med sticka, är enkelt att utföra men har låg tillförlitlighet. Testerna screenar för de vanligaste drogerna men ovanligare preparat och designerdroger upptäcks inte. Korsreaktivitet förekommer exempelvis mellan venlafaxin och tramadol. Vidare kan patienter som tar höga doser tramadol vara falskt positiva på metadon och buprenorfin. Ett positivt svar vid drogscreening är således att betrakta som preliminärt.

Man bör skicka urinprov för initial sållning, vidare verifiering och om det är motiverat även för kvantifiering. Det kan vara av stort värde med substansverifiering och kvantifiering av urinprov för uppföljning, planering av behandling av psykiatriska tillstånd och/eller smärttillstånd samt för att kartlägga eventuella sidoberoende.

Utredning

Vid misstanke om beroendeproblematik kan intervjutekniker som CAGE och Time­line Follow­back vara användbara liksom screeningformulär som AUDIT och DUDIT (2, 3).

För att stödja diagnos kan blodprovstagning vara indicerat.

Beroende och graviditet

Beroendeproblematik hos gravida ska betraktas med stort allvar. Alkohol och droger kan ge upphov till fosterskador varför total drogfrihet alltid ska eftersträvas. Vid drogintag och samtidig graviditet ska specialistvård kopplas in. Man bör överväga att göra orosanmälan enligt Socialtjänstlagen. Ett välfungerande samarbete mellan beroendevård och socialtjänst är viktigt att etablera för att stödja modern och skydda fostret.