Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Initiering av läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom (PS) sker av neurolog eller annan specialist väl förtrogen med diagnosen. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör patienter med PS träffa en läkare med god kompetens för diagnosen minst två gånger per år, samt ha tillgång till sjuksköterska och team med särskild inriktning mot PS.

Levodopa är det mest använda och mest effektiva läkemedlet vid Parkinsons sjukdom. Efter 4–10 års behandling med levodopa uppkommer besvärande dyskinesier och motoriska fluktuationer hos närmare 70 % av patienterna.

Var uppmärksam även på förekomst av kognitiva symtom och andra icke-motoriska symptom.
Tidiga kognitiva symptom kan vara uttryck för annan sjukdom, exempelvis Lewy body demens, eller vara läkemedelsbiverkningar.

Depression, sömnstörning, förstoppning och symptomatisk ortostatisk hypotoni är vanliga och behandlingsbara.

Behandlingsmål

Målsättningen vid behandling av Parkinsons sjukdom (PS) är att förbättra livskvaliteten och lindra symtom som påverkar patientens dagliga liv.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Initial behandling

• Levodopa/benserazid alternativt levodopa/karbidopa rekommenderas vid initial behandling och dostitrering.
• Hos yngre med diskreta symptom kan ibland behandling startas med dopaminagonister eller MAO-B hämmare i monoterapi.

Levodopa utgör stommen av behandlingen för Parkinsons sjukdom. Ofta fungerar en initial dos på 100 mg levodopa x 3-4 bra under flera år efter diagnos. Därefter kan behandlingseffekten börja minska. När effekten inte räcker fram till nästa dos (= dosglapp), så kan tillägg göras av COMT-hämmare eller MAO-B-inhibitorer för att förlänga effektdurationen av levodopabehandlingen. Tillägg med dopaminagonister kan också göras.
Vid avancerad sjukdomsbild med kraftiga fluktuationer i patientens status rekommenderas att ge lägre doser ofta, till exempel 100 mg levodopa, av icke-depotberedning 5–8 gånger per dygn.

Observera att beredningsformen Quick enbart ska användas tillfälligt vid behov av snabb effekt (stelhet vid uppvaknande eller frysningar). Huvudmedicineringen bör utgöras av standardberedning (det vill säga ej Quick, ej Depot).

COMT-hämmare

• Entakapon (generika, Comtess), Opikapon (Ongentys, ej i förmånen)
• Förstärker effekten av levodopa men har ingen egen symtomlindrande effekt.
• Kombinationsbehandling med levodopa och COMT-hämmare i tidig sjukdomsfas rekommenderas ej.

Entakapon och opikapon verkar perifert och ökar levodopas biotillgänglighet genom att reversibelt hämma ett dopaminnedbrytande enzym (COMT). Behandlingen kan användas i komplikationsfasen av Parkinsons sjukdom för att motverka dosglapp. Man kan då antingen lägga till tablett entakapon till behandling med levodopa eller använda fast kombination i form av levodopa + karbidopa + entakapon (generika, Stalevo). Opikapon ges som en tablett dagligen, men är för närvarande ej subventionerat och kostanden för patienten blir därför hög. Med anledning av detta rekommenderas för närvarande i första hand entakapon vid behov av COMT-hämning.

Monoaminoxidas-B hämmare

• Selegilin (generika, Eldepryl).
• Rasagilin (generika, Azilect) utgör R-enantiomeren av selegilin som är ett racemat.
• Safinamid (Xadago) godkändes och erhöll subvention 2016 och är en reversibel hämmare jämfört med selegilin och rasagilin, som hämmar enzymet irreversibelt.
• Genom hämning av ett dopaminnedbrytande enzym (MAO-B) förlängs och förstärks effekten av dopamin.

Det saknas direkt jämförande studier mellan preparaten avseende effekt och biverkningar. Man har visat likvärdig effekt avseende dosglapp i jämförelse med entakapon.
Typiska biverkningar utgörs av ortostatism, synhallucinationer och sömnstörningar. Det är viktigt att vara observant för dessa biverkningar framförallt hos patienter med avancerad sjukdom så att man inte försämrar livskvaliteteten.

Indikationen för Xadago är tilläggsbehandling till levodopa vid symtomfluktuation. På grund av ett betydligt högre pris och ingen säkerställd bättre effekt än för övriga MAO-B hämmare rekommenderas användning av Xadago endast efter att någon av dessa prövats.

Dopaminagonister

• Selektiva D2/D3-receptoragonister (Ropinirol: Requip/Adartrel/generika; Pramipexol: Sifrol/generika; Rotigotin (Neupro)) kan övervägas som inledande behandling hos yngre patienter i monoterapi samt som tilläggsbehandling till levodopa hos patienter i komplikationsfas.
• Pramipexol och Ropinirol finns i depotform med dosering en gång per dygn i stället för tre gånger per dygn med standardberedning.

Då prisskillnaderna mellan depot och standardberedning är små bör man välja den beredning som är mest lämplig för patienten. Kombinationsbehandling med selektiva dopaminagonister kan minska levodopabehovet med upp till 40 %.

En välkänd biverkan av dopaminagonister är somnolens/periodiskt insomnande under dagen för vilket man bör vara särskilt observant med hänsyn till bilkörning. Andra biverkningar för dessa preparat är ankelsvullnad och impulskontrollstörning som kan leda till exempelvis spelberoende, hypersexualitet och shoppingberoende. Det är viktigt att systematiskt följa upp detta med riktade frågor om insomning och problem med impulskontrollen. I ett mer avancerat stadium av sjukdomen är även hallucinationer vanliga och kan försämras av dopaminagonister.

Rotigotin (Neupro) är en dopaminagonist som ges i form av ett depotplåster. Priset är mycket högt jämfört med övriga dopaminagonister. Rotigotin ingår i läkemedelsförmånen endast för patienter med Parkinsons sjukdom som behöver dopaminagonister och som inte kan ta tabletter. Enligt arbetsgruppen torde det vara väldigt få fall. Andra dopaminagonister som Kabergolin (Cabaser) och Apomorfin (Apo-Go) är specialistpreparat med begränsad användning.

Amantadin

Amantadin används hos patienter med besvärande dyskinesier (överrörlighet) som är sekundära till intaget av levodopa. Amantadin är i huvudsak ett specialistvårdspreparat.

Avancerade behandlingar

Med avancerade behandlingar avses:

• läkemedelsbehandling med pump
• deep brain stimulation (DBS).

Pumpbehandlingar innebär att levodopa kan ges som en kontinuerlig infusion i form av en gel via en PEG, antingen ensamt (Duodopa) eller i kombination med entacapon (Lecigon). Behandlingen minskar ofta symtomfluktuationerna och leder till minskad tid i off (utan tillräcklig effekt av behandlingen).

Den snabbverkande dopaminagonisten apomorfin kan också ges som infusion via pump vilket då sker subkutant.

DBS innebär att man placerar elektroder i övre hjärnstammen via borrhål i skallbenet. Elektroderna kopplas till en dosa från vilken man styr frekvens och styrka. Metoden har visat goda resultat på motoriska symtom även över lång tid.

Dessa behandlingar erbjuds patienter med svåra symtom som inte får tillfredsställande effekt av ovan beskrivna perorala preparat. Avancerade behandlingar startas efter inneliggande testning och diskussion på behandlingskonferens på SUS. Patienter som är i komplikationsfas kan remitteras till neurologmottagningen, SUS Lund för ställningstagande till avancerad terapi.

Ett alternativ till avancerad behandling till patienter som inte av någon anledning kan påbörja avancerade pumpterapier eller DBS är ett system för hyperfraktionering av L-dopadoserna (Flexilev). Med denna behandling kan doserna finjusteras och tas mycket tätt, vilket ger en jämnare symptomlindring. Denna medicinering bör initieras av neurolog.

Särskilda överväganden

Att beakta vid behandling

Palliativ behandling

I ett mycket avancerat stadium, då patienten oftast vistas på vårdboende, strävar man efter en lindring i symtomen, men fullständig symtomlindring kan vara svår att uppnå. Dessa patienter är betjänta av att behålla en bas av levodopa-medicinering, eventuellt i depotberedning, även om andra preparat ofta seponeras.
Vanliga problem som kan uppstå är tilltagande kognitiv svikt och känslighet för att utveckla hallucinationer beroende på medicineringen. Dopaminagonister är en vanlig orsak till hallucinationer och i första hand rekommenderas dossänkning eller uttrappning av agonisten. I andra hand insättning av kvetiapin i låg dos (25-50 mg).

Tilltagande sväljningssvårigheter kan också höra till bilden vid Parkinsons sjukdom. Dessa försvåras ytterligare om patienten inte tar sin medicinering och därför blir stel. I dessa lägen kan man försöka ge Madopark i Quick-beredning som kan lösas upp i lite vatten.

Läkemedelsöverkänslighet

Observera att typiska neuroleptika (som till exempel Haloperidol) har anti-dopaminerga effekter och är kontraindicerade vid Parkinsons sjukdom och Demens med Lewykroppar!
Det är även värt att notera att metoklopramid (Primperan) är en dopaminreceptorblockerare och är kontraindicerat vid Parkinsons sjukdom.

Symptomatisk ortostatisk hypotoni är vanligt vid Parkinsons sjukdom och ofta kan antihypertensiv behandling som patienten haft sedan tidigare behöva minskas eller trappas ut allteftersom sjukdomen fortskrider.

Om tillståndet

Parkinsonism och Parkinsons sjukdom – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

• Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid Parkinsonism, 2008
• Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom - Bakgrundsdokumentation, Läkemedelsverket.
• PD MED Collaborative Group, Lancet. 2014 Sep 27;384 (9949):1196-205 Long-term effectiveness of dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for Parkinson’s disease (PD MED): a large, open-label, pragmatic randomi- sed trial.

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne