Goda råd är inte dyra

Protonpumpshämmare (PPI)

Undvik slentrianmässig förskrivning av protonpumpshämmare (PPI) då dessa är svåra att sätta ut. Generellt misstänks en stor överanvändning av PPI till patienter som behandlas för länge eller helt saknar indikation för behandling med PPI. Delvis beror detta säkerligen på att behandlingen i sig kan vara svår att avsluta på grund av rebound-fenomen (så kallad hypersekretion av saltsyra). Vid tveksam indikation bör man prova att avsluta behandlingen genom att trappa ut läkemedlet.

Förskriv inte PPI vid funktionell dyspepsi. PPI-behandling är aktuellt framförallt vid svårare besvär av gastroesofageal reflux alternativt vid konstaterad esofagit. Vid behov av långtidsbehandling ska alltid lägsta möjliga dos eftersträvas. Välj i första hand generiskt omeprazol då kostnaden för generiskt esomeprazol generellt är högre jämfört med generiskt omeprazol. Esomeprazol 20 mg ska inte användas då effekten inte visat sig bättre än med 20 mg omeprazol och det till ett högre pris. Esomeprazol 40 mg är endast aktuellt vid otillräcklig effekt av omeprazol i högdos.

Ulcus

Efter eradikeringsbehandling med okomplicerat duodenalsår behövs ingen vidarebehandling med protonpumpshämmare! Vid ventrikelsår följs eradikeringsbehandling av omeprazol 20 mg x 1 tills läkning är konstaterad med gastroskopi. Vid mycket stora sår kan 20 mg x 2 vara aktuellt. Esomeprazol rekommenderas inte som efterbehandling.

Järnbrist

Vid järnbristanemi är peroralt järn i form av Duroferon förstahandsval. Preparatet ingår inte i förmånen men är det billigaste alternativet även för patienten.

Om peroral järnbehandling inte tolereras är intravenös järnbehandling indicerad. Intravenöst järn ska rekvireras: Vid kroniska blödningar är intravenös behandling ofta det bästa och mest kostnadseffektiva alternativet jämfört med blodtransfusion. Monofer (högdos) och Venofer (lågdos) är de preparat som är upphandlade till cirka 60–75 % rabatt på rekvisition. Observera att ingen rabatt erhålls vid receptförskrivning. Totalbehovet av järn bör avgöra preparatvalet men flertalet patienter behöver minst 1 g järn. En infusion med högdospreparatet Monofer bör då ges istället för upprepade lågdosinfusioner för att minska belastningen på mottagningen och undvika upprepade besök i sjukvården för patienten.

Mikroskopisk kolit

Följ Skånelistans rekommendation vid val av budesonidpreparat vid mikroskopisk kolit. Budenofalk som rekommenderas har såväl indikation som lägst kostnad.

Makrogol-preparat

För behandling av barn finns flera makrogol-preparat i så kallade Junior-beredningar (till exempel Movicol Junior). Innehållet i dessa motsvarar ungefär halva mängden av en ordinarie dospåse men smaktillsats skiljer dem åt (dospåsar till barn är utan smak). Priset för Junior-beredningarna är emellertid betydligt högre per dospåse. Då klinisk erfarenhet talar för att det går utmärkt att behandla barn som använder 2 eller fler dospåsar per doseringstillfälle av Juniorberedning med ordinarie dospåse, är det ett betydligt mer kostnadseffektivt alternativ.

Kvalitetsmål

Protonpumpshämmare

PPI förskrivningen i DDD har ökat sedan decennier. Följande kvalitetsmål har därför tagits fram:

• Ingen ökning i volym (DDD) av protonpumpshämmare jämfört med föregående år.
• Andelen omeprazol av omeprazol och esomeprazol ska öka.

Överförbrukning av PPI har noterats i flera studier, huvuddelen relaterad till indikationerna ulcusprofylax och dyspepsi. Vid tveksam indikation bör man prova att avsluta behandlingen.

PPI betraktas som ofarliga vilket gör att man ibland sätter in preparaten på ganska vaga indikationer. Observationsstudier och fallrapporter talar dock för ett möjligt samband mellan PPI-användning och allvarliga men sannolikt ovanliga biverkningar såsom pneumoni, tarminfektion (clostridium difficile) och fraktur varför onödig användning bör undvikas.

Volymen esomeprazol fortsätter att öka samtidigt som kostnaden fortsatt är högre för esomeprazol. Volymökningen är inte motiverad, eftersom 20 mg esomeprazol ej visats bättre än 20 mg omeprazol. 40 mg esomeprazol ska enbart användas vid otillräcklig effekt av 40 mg omeprazol.