Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning, utredning och behandling

Kärlkirurgisk mottagning

• Utredning och behandling vid benartärsjukdom med behov av invasiv åtgärd

Bakgrund

Definition

Benartärsjukdom

Perifer benartärsjukdom innebär en förträngning av benens artärer, oftast orsakad av ateroskleros. Symtom på ischemi uppstår när blodtillförseln perifert om förträngningen blir otillräcklig.

Vid benartärsjukdom föreligger oftast ett sänkt ankel-/brakialindex (ABI) < 0,9.

Claudicatio intermittens

Claudicatio intermittens eller fönstertittarsjuka innebär en etablerad benartärsjukdom med ansträngningsutlösta smärtor i nedre extremiteten eller höften. Smärtorna släpper i vila.

Kritisk ischemi

Kritisk benischemi är den allvarligaste formen av benartärsjukdom och definieras som:

• sår eller gangrän i foten, alternativt vilovärk i foten i mer än 2 veckor, orsakat av ateroskleros
• ofta ankeltryck < 50–70 mmHg och tåtryck < 30–50 mmHg.

Epidemiologi

Ungefär var femte person över 60 år har symtomatisk eller asymtomatisk benartärsjukdom i Sverige. Kritisk benischemi förekommer i Sverige hos cirka 1 procent av alla mellan 60 och 80 år.

Riskfaktorer

• Rökning
• Diabetes
• Njursvikt
• Hög ålder
• Hyperlipidemi
• Hypertoni

Samsjuklighet

Perifer benartärsjukdom är ett delfenomen vid aterosklerotisk sjukdom. Således har patienten ofta kärlmanifestationer i andra organ som hjärta, njurar eller hjärna.

Utredning

Symtom

Mindre förändringar ger sällan symtom.

• Smärta eller uttalad trötthet i benmuskler vid ansträngning som släpper efter några minuters vila
• Vid diabetes med neuropati kan smärta saknas

Kritisk ischemi

• Distalt sår eller gangrän på fot – ofta häl, framfot eller tå
• Vilovärk i fot i mer än 2 veckor – ofta framfot och tår och ofta värst nattetid

Anamnes

• Smärta
• Aktuellt eller tidigare fotsår
• Tidigare kärlkirurgi
• Riskfaktorer (särskilt rökning)
• Ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom
• Annan manifestation på hjärt-kärlsjukdom
• Läkemedel
• Funktionsförmåga i normalfall

Smärtanamnes

• Karaktär och intensitet
• Duration och förlopp
• Lokalisation och utbredning – fötter, ben, ryggslut, glutealt
• Utlösande faktorer – fysisk aktivitet, liggande ställning (nattetid), högläge av benet
• Konsekvenser – nedsatt gångsträcka, aktivitetsbegränsning, sover sittande eller med benet hängande

Status

• Allmäntillstånd – gärna bedömning av gångsträcka
• Hjärta
• Hud – inspektion, sårbedömning vid behov
• Perifera pulsar – palpation, även ljumskar (ocklusion i a iliaca ger smärta i ryggslut och glutealt)
• Blodtryck
• Ankeltryck och ABI
• Neurologstatus i nedre extremiteterna
• Höft- och knäleder – kontrakturer

Handläggning vid utredning

Handläggningen styrs av patientens symtom, förutsättningar och funktionskrav.

Akut handläggning

Akut kontakt med specialiserad vård för fortsatt handläggning rekommenderas vid:

• tecken till plötslig cirkulationsstörning (akut benischemi) – plötslig smärta, blekhet, kyla distalt
• snabb progress av sår, eller vävnadsdöd
• tillkomst av infektiös fotkomplikation.

Misstänkt kritisk ischemi

Vid symtom på kritisk ischemi bör undersökning av perifera pulsar, ankeltryck och ABI utföras.

Vid misstänkt stela icke-komprimerbara kärl vid exempelvis diabetes, kronisk njursjukdom eller underbensödem rekommenderas tåtrycksmätning. Överväg kontakt med specialiserad vård före remiss.

Objektivt fynd (som patologiskt kärlstatus) tillsammans med något av följande kriterier talar för kritisk ischemi och bör utredas omgående inom specialiserad vård:

• sänkt ankeltryck < 50–70 mmHg eller ABI < 0,5
• sänkt tåtryck < 30–50 mmHg
• diabetes och patologiskt förhöjt ABI > 1,3
• diabetiskt fotsår som inte läkt på 2 veckor.

Laboratorieprover

Kontroll av blod- och lipidstatus, elektrolyter, blodsocker och njurfunktion rekommenderas inför behandling av riskfaktorer.

Provtagning

• Hb, leukocyter, trombocyter, glukos, kalium, kreatinin (eGFR), kolesterol, LDL, HDL, TG

Undersökningar

Mätning av ankeltryck och ABI

• Sätt blodtrycksmanschetten strax ovanför fotleden
• Auskultera med doppler på a tibialis posterior eller a dorsalis pedis
• När flödesljud hörs, blås upp manschetten tills ljudet försvinner
• Tryckreducera tills ljudet återkommer och notera värdet på ankeltrycket
• Dividera ankeltrycket med systoliska armblodtrycket för att få ABI (normalt 0,9–1,1)

Vid stenos i a iliaca kan en ny ankeltrycksmätning övervägas efter att patienten gjort 10–15 knäböjningar. En stenos ger då en tydlig tryckminskning.

Differentialdiagnoser

• Diskbråck eller annan orsak till nervrotspåverkan
• Artros
• Spinal stenos
• Venös insufficiens
• Perifer neuropati eller neuralgi

Behandling

Handläggning vid behandling

• Kartlägg riskfaktorer.
• Optimera patientens levnadsvanor vid behov.
• Överväg utsättning av läkemedel som kan förvärra symtom, som betablockerare.
• Optimera farmakologisk behandling av samsjuklighet och riskfaktorer.
• Överväg smärtlindring.
• Behandla eventuellt fotsår enligt särskild rekommendation.

Behandlingsmål

• Minska risk för andra kardiovaskulära händelser
• Öka gångsträcka
• Minska smärta
• Förhindra eller läka sår
• Förhindra amputation
• Öka hälsorelaterad livskvalitet

Levnadsvanor

Ge råd och inled åtgärder i samråd med patienten utifrån individuella förutsättningar:

• hjälp till rökstopp – vid behov
• handledd fysisk aktivitet – regelbunden gångträning, helst dagligen och till smärtgräns
• förändring av ohälsosamma matvanor – inklusive viktnedgång vid behov
• minimerad alkoholkonsumtion.

Läkemedelsbehandling

• Optimera behandling av andra arteriella kärlmanifestationer, diabetes och hyperlipidemi.
• Behandla hypertoni sedvanligt även vid sänkt ankeltryck (ABI < 0,5 kan kräva justering).
• Ge trombocythämmande behandling vid symtomgivande benartärsjukdom.

Trombocythämmande behandling

• Tablett ASA 75 mg 1 x 1 är förstahandsval.
• Tablett clopidogrel 75 mg 1 x 1 ges vid ASA-intolerans.

Patienten bör följas upp efter insatt läkemedelsbehandling utifrån preparatval och symtom.

Läkemedel via specialiserad vård

Förstärkt antitrombotisk behandling med lågdos rivaroxaban som tillägg till ASA kan vara aktuellt vid särskilt hög risk för ischemiska händelser.

Benartärssjukdom – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Kirurgisk behandling

Invasiv behandling syftar till att öka blodförsörjningen. Vanligast är endovaskulär behandling med eller utan stentning. I vissa fall görs öppen kärlkirurgisk rekonstruktion.

Remissrutiner 

Remissindikation

• Misstanke om akut eller kritisk benischemi
• Invalidiserande claudicatio intermittens då 6–12 månader med livsstils- och läkemedelsbehandling ej gett tillräcklig effekt

Remissinnehåll

• Anamnes, inklusive smärtanamnes och gångförmåga
• Status, inklusive ABI

Komplikationer

Ungefär 20 % av alla patienter med kritisk benischemi riskerar att dö inom ett år i någon hjärt-kärlsjukdom och nästan lika många riskerar en amputation.

Klinisk uppföljningar

Kliniska kontroller rekommenderas utifrån patientens behov och förutsättningar 1–2 gånger per år. Bedöm:

• aktuella symtom – smärta, gångförmåga
• status – inklusive ABI och bedömning av eventuella sår
• riskvärdering – för hjärt-kärlsjukdom
• utvärdering av behandling – levnadsvanor och läkemedel.

Patientinformation

Kärlkramp i benen (1177.se)

Relaterad information

Kritisk benischemi (vardpersonal.1177.se)

Om innehållet

Publicerat: 2023-03-31
Giltigt till: 2026-03-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne