Rekommendationer

• Cirkulation

  Stora blödningar kan föreligga främst vid instabil bäckenfraktur, femurfraktur, öppen fraktur proximalt om fotled/handled, samt vid multipla långa rörbensfrakturer. Observera summationseffekten av frakturer och viscerala skador som ofta föreligger samtidigt efter högenergetiskt trubbigt våld!

  Snabbt expanderande hematom, blek extremitet, bortfall av distal puls och observerad pulserande blödning är ”hard signs” indikerande kärlskada.

• Frakturer

  Plan för definitiv handläggning av skelettskador görs av ortopedläkare.

  Kotpelare

  Högenergitrauma, status/symptom från kotpelaren, neurologisk påverkan och medvetandepåverkan inger misstanke om spinal skada. Initial handläggning som om ryggen/nacken vore instabil. Rörelsebegränsa i planläge. Beslut om fortsatt rörelsebegränsning fattas av teamleader/ortopedläkare.

  Bäckenfraktur 

  Bäckenringens stabilitet ska inte testas akut. 

  Klinisk undersökning innefattar

  • inspektion (förkortning/rotationsfelställning av benet, sår, hematom, fluktuerande mjukdelar).
  • palpation.

  Viktigt med inspektion/palpation av uretra/vagina/rektum då blödning här kan signalera öppen fraktur.

  Vid misstänkt instabil fraktur används bäckengördel och tårna hålls samman. Bäckengördeln ska endast öppnas och lättas på efter ordination av ortoped eller annan PAL. Kontroll av begynnande trycksår betittas endast i kanterna ungefär varannan till var 4:e timme utan att bäckengördeln öppnas upp. Bäckengördeln ska lättas på åtminstone en gång inom 12 timmar. Vid tidig hemodynamisk påverkan på grund av bäckenfraktur ska akut/urakut angiografi eller öppen retroperitoneal packning samt extern fixation övervägas.

  Femurfraktur

  Diafysär femurfraktur kan stabiliseras temporärt med till exempel gipsskena eller "Hare-splint" (traktionssplint). Observera risken för trycksår vid respektive stabiliseringsmetod.

  För distala femurfrakturer liksom för övriga instabila frakturer runt knäet fungerar gipsskena bäst.

  Multipla rörbensfrakturer

  Multipla rörbensfrakturer medför ofta signifikanta blödningar. Beakta summationseffekten.

• Stabilisering och infektionsprevention

  I de flesta fall används gipsskena, se dock ovan vad gäller femur. Grovreposition av felställda skador utförs genast, före röntgen. Spola av synlig smuts med riklig mängd natriumkloridlösning vid öppen fraktur innan protruderande ben reponeras. Noggrann sårrevision med lavage görs på operationsavdelning.

  Antibiotika används vid alla öppna frakturer, även små genomstick (se antibiotikaprofylax). Överväg tetanus-skydd. Kontrollera distalstatus, såväl före som efter reposition/stabilisering. Vid påverkad cirkulation efter reposition rekommenderas kärlkirurgkonsult/angiografi. Täck öppna skador med sterila kompresser.

  Antibiotikaprofylax

• Röntgen

  Görs så snart som möjligt med hänsyn tagen till patientens övriga tillstånd. Remissens omfattning beror på kliniska fynd, det vill säga undersökningen bör vara riktad och följa nationella riktlinjer för DT-trauma.

  Nationella riktlinjer för DT-trauma (pdf)

• Gipsrutiner på akutrummet

  Behovet att immobilisera en extremitet prioriteras enligt ATLS och patientens status. Patient som inkommer med vakuumsplint kan gå till röntgen/operation med vakuumsplint om det finns andra livshotande skador som prioriteras högre.

  Vid gipsning på akutrummet används enbart kalkgips och läggs på ordination, beakta därför vikten av riklig polstring. Man kan eventuellt använda färdiga skenor om det saknas gipskompetent personal. Smycken och kläder avlägsnas före gipsning.

  Distalstatus bedöms och dokumenteras före och efter fixation. Gipsad extremitet ska om möjligt ligga i högläge.