Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling i de flesta fall
• Initialt omhändertagande vid nyupptäckt hypotyreos vid graviditet

Specialiserad vård

• Akutmottagning – mycket grav hypotyreos
• Barnmorske-/endokrinologmottagning – graviditet
• Endokrinologmottagning – vissa specifika fall

Bakgrund

Denna rekommendation handlar om primär hypotyreos hos vuxna.

Epidemiologi

Hypotyreos förekommer hos ungefär 4 % av befolkningen och är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män.

Etiologi

Vid hypotyreos föreligger en brist på sköldkörtelhormon som kan ha olika orsaker:

• medfödda eller förvärvade
• primära eller centrala.

Vid primär hypotyreos finns rubbningen i tyreoidea och vid central i hypofys eller hypotalamus (mycket ovanligt).

Orsaker till hypotyreos

• Kronisk autoimmun tyreoidit – atrofisk tyreoidit (utan struma) och Hashimotos tyreoidit (med struma)
• Övergående tyreoidit – autoimmun (tyst tyreoidit, postpartumtyreoidit) eller virusorsakad (subakut tyreoidit)
• Tyreoideasjukdom som behandlats med kirurgi eller radiojod
• Läkemedel – litium, amiodaron, interferon, tyreostatika, immunmodulerande läkemedel
• Strålning mot halsen
• Central hypotyreos
• Jodbrist – främst hos personer födda utanför Sverige eller som äter vegansk kost utan joderat salt
• Överdosering av jod – jodkontrastmedel, joddroppar (hindrar jodorganisering och syntes av T4 respektive T3)

Samsjuklighet

De autoimmuna tillstånden som ger hypotyreos kan ingå i polyglandulärt syndrom med andra autoimmuna sjukdomar, exempelvis binjurebarkssvikt (Mb Addison), celiaki, atrofisk gastrit och typ 1-diabetes.

Utredning

Symtom

Symtomen är ofta diffusa och progredierar långsamt. Exempel är:

• trötthet, mindre ork, frusenhet
• nedstämdhet, koncentrations- och minnesproblem
• håravfall, torr hud
• muskel- och ledvärk
• förstoppning
• menstruationsrubbningar
• viktökning, generell svullnad.

Anamnes

• Symtom på tyreoideasjukdom
• Bakomliggande orsaker
• Andra sjukdomar
• Gynekologisk anamnes med partus, menopaus
• Läkemedel

Status

• Allmäntillstånd – vikt, hyperpigmentering
• Tyreoidea – förstoring (struma), resistens, ärr på halsen
• Hjärta – rytm
• Blodtryck
• Psykiskt status vid behov
• Överväg EKG

Handläggning vid utredning

• Vid misstänkta symtom rekommenderas frikostig kontroll av TSH.
• Diagnosen ställs utifrån klinisk bild och laboratorieprover.
• Vid palpabel resistens i tyreoidea rekommenderas utredning av sköldkörtelcancer, se separat rekommendation.

Vid förhöjt TSH, ta om TSH och fritt T4 och ta tyreoperoxidas (TPO)-antikroppar:

• omgående vid förhöjt TSH >10 mIE/l, oavsett symtom
• efter 4–6 veckor vid förhöjt TSH, men <10 mIE/l, vid samtidiga symtom
• efter 2–3 månader vid förhöjt TSH, men <10 mIE/l, utan samtidiga symtom.

Tolkning av tyreoideaprover

Om inga andra bakomliggande orsaker föreligger kan följande misstänkas efter upprepade prover:

• manifest hypotyreos – förhöjt TSH och lågt fritt T4
• subklinisk hypotyreos – förhöjt TSH och normalt fritt T4
• central hypotyreos – oftast normalt eller lågt TSH (även lätt förhöjt förekommer) och lågt fritt T4.

Vid manifest hypotyreos

Sätt in läkemedelsbehandling.

Vid misstanke om central hypotyreos eller defekt konvertering

Kontakt med endokrinolog rekommenderas vid misstanke om:

• central hypotyreos
• defekt konvertering av T4 till T3 – lågt fritt T3 med normalt fritt T4 (mycket sällsynt).

Vid subklinisk hypotyreos

Positiva TPO-antikroppar och samtidiga symtom innebär ökad risk för primär hypotyreos. Överväg provbehandling vid symtom och kvarstående förhöjt TSH för att bekräfta eller avfärda diagnosen, särskilt vid:

• vid TSH> 10 mIE/l
• positiva TPO-antikroppar
• uttalade symtom.

Sätt in levotyroxin och kom överens vilka symtom som ska utvärderas. Utvärdera med nya prover efter 4–6 månader.

Vid normaliserade prover men kvarvarande symtom bör annan diagnos övervägas. Sätt ut behandlingen och följ tyreoideaprover vid behov.

Differentialdiagnoser

Non-thyroidal illness (NTI), vilket innebär att exempelvis andra kroniska sjukdomar, anorexi, kirurgi och trauma kan orsaka övergående rubbningar i tyreoidea. TSH kontrolleras igen i lugnt skede.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Generellt behandlingsmål är symtomfrihet och ett normaliserat TSH. De flesta patienter mår bra då TSH ligger i nedre hälften av det normala intervallet.
• Symtomregressen vid behandling är ofta långsam, uppemot 6–12 månader, trots normalisering av prover.

Läkemedelsbehandling

Levotyroxin

• Sätt in tablett levotyroxin 25–50 µg x 1. Välj lågdos vid hög ålder eller hjärtsjukdom.
• Ta om TSH och fritt T4 efter 4–6 veckor.
• Dosjustera vid behov. Öka/sänk med 12,5–25 µg i taget.
• Informera om att läkemedel som järn, kalcium och antacida interagerar med levotyroxin och bör tas vid olika tidpunkter.

Behandling vid graviditet

Behandlingen bör skötas av läkare på MHV eller av endokrinolog.

Behandlingsmål är att hålla TSH <2,5 under första trimestern och <3,2 under andra och tredje trimestern (men som lägst 0,1 under första trimestern, 0,2 under andra och 0,3 under tredje).

• Vid nyupptäckt subklinisk eller manifest hypotyreos – påbörja behandling omgående.
• Vid tidigare känd hypotyreos med nyupptäckt graviditet – öka den dagliga dosen med 25–50 %.

Eventuell behandling med liotyronin eller svinsköldkörtelextrakt ska inte användas under graviditet och bör bytas till levotyroxin.

• Tyreoideasjukdom under och efter graviditet
• Tyreoideasjukdom i samband med graviditet (sfog.se)

Liotyronin

Provbehandling med liotyronin kan övervägas i vissa fall vid utebliven symtomregress trots normaliserat TSH och levotyroxinbehandling i minst ett år.

Kontakta specialiserad vård inför eventuell provbehandling.

• Sätt in tablett liotyronin 10 (–20 µg) x 1 (eller uppdelat på 2 gånger dagligen) och sänk dosen levotyroxin med 25–50 µg.
• Kontrollera tyreoideaprover efter 4–6 veckor.
• Utvärdera efter 6 månader. Avsluta behandlingen vid utebliven förbättring.

Svinsköldkörtelextrakt

Svinsköldkörtelextrakt (NDT) rekommenderas inte på grund av bristande vetenskaplig evidens och säkerhetsdata.

• Hypotyreos – Skånelistan med Bakgrundsmaterial
• Läkemedel vid graviditet – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation

• Akutmottagning – mycket grav hypotyreos
• Barnmorskemottagning – graviditet
• Endokrinologmottagning – svårbehandlad hypotyreos, graviditet i vissa fall, central hypotyreos, samtidig hjärt-kärlsjukdom

Remissinnehåll

• Anamnes, status, provsvar
• Eventuell behandling

Komplikationer

Obehandlad hypotyreos kan leda till myxödemkoma, som är en sällsynt men allvarlig komplikation. Symtom och fynd är:

• sjunkande temperatur, blodtryck, hjärtfrekvens och medvetande
• utveckling av hjärtsvikt, hyponatremi och hypoglykemi.

Överkonsumtion av levaxin eller liotyronin ger ökad risk för förmaksflimmer och osteoporos.

Klinisk uppföljning

Kliniska kontroller

Provtagning rekommenderas utifrån patientens behov, vid välinställd hypotyreos räcker 1 gång per år.

Efter graviditet vid känd hypotyreos

• Tidiga kontroller postpartum sköts ofta via barnmorskemottagning.
• Vid känd dos levotyroxin före graviditet, justera tillbaka till ursprunglig dos.
• TSH bör kontrolleras 6 veckor respektive 6 månader postpartum samt utifrån behov.

Efter graviditet vid nyupptäckt hypotyreos

• Tidiga kontroller postpartum sköts ofta via barnmorskemottagning.
• Levotyroxin sätts ut vid partus om dosen är <50 µg. Vid högre dos sänks den med 50 µg dagligen.
• Kontroll av TSH (och TPO-antikroppar om det ej tagits) rekommenderas 8–12 veckor postpartum.
• Vid förhöjt TSH eller positiva TPO-antikroppar rekommenderas nytt TSH 6 månader postpartum.
• Vid normaliserat TSH och negativa TPO-antikroppar behövs nytt TSH tas enbart vid symtom.
• Patienten bör informeras om vikten av kontrollera tyreoideaprover vid eventuell ny graviditet.

Patientinformation

• Hypotyreos – brist på sköldkörtelhormon (1177.se)
• Läkemedel vid hypotyreos (1177.se)

Relaterad information

Regional riktlinje för tyreoideasjukdom under och efter graviditet (pdf) 

Referenser

• Effekt av torkat svinsköldkörtelextrakt vid hypotyreos – en systematisk översikt, förskrivning och hälsoekonomisk analys för Sverige 2017-2021 (pdf)
• Hypotyreos, när ska tillståndet behandlas? (janusinfo.se)
• Diagnosis of and screening for hypothyroidism in nonpregnant adults (uptodate.com)
• Disorders that cause hypothyroidism (uptodate.com)
• Tyreoideasjukdomar (old.lakemedelsboken.se)
• Autoimmunt polyendokrint syndrom typ 1 (socialstyrelsen.se)
• Regional riktlinje för tyreoideasjukdom under och efter graviditet

Om innehållet

Publicerat: 2024-11-06
Giltigt till: 2028-11-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne