Barn

För barn gäller samma arbetsordning och handlingsplan enligt ABCDE som för vuxna. Det initiala omhändertagandet innebär att man söker och åtgärdar de mest livshotande problemen först. Exakt diagnos är ofta ointressant i akutskedet. Re-evaluera ofta.

Barntrauma är nästan uteslutande ett resultat av trubbigt våld, framförallt efter trafikolyckor och fall, men även efter barnmisshandel och omsorgssvikt. Se ytterligare information under rubrik: Fortsatt omhändertagande

Det finns vissa anatomiska skillnader som har betydelse vid omhändertagandet av skadade barn.

  • Multitrauma bör oftare misstänkas eftersom barn har kortare avstånd mellan inre organ och tar emot större energiöverföring per kroppsenhet.
  • Barn är mjuka - skelettet innehåller tillväxtzoner och är inte lika förkalkat som hos vuxna – vilket har betydelse vid trauma mot torax och ryggrad.
  • Diafragma står mer horisontellt och lever/mjälte skyddas till mindre utsträckning av revbensbågarna.
  • Barns bäcken är grundare och blåsan är mer oskyddad.
  • Huvudet är proportionerligt större.

Det finns även fysiologiska skillnader av betydelse vid omhändertagande av skadade barn. Barn har en uttalad förmåga att via vasokonstriktion och takykardi upprätthålla normalt blodtryck även vid betydande blodförlust, vilket gör diagnostiken av chock till en utmaning. 

Läkemedel ordineras per kg. Barn har en förhållandevis större kroppsyta och det är extra viktigt med filtar och varma vätskor för att undvika nedkylning.

Normalvärden avseende hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens, och urinproduktion varierar beroende på barnets ålder.

  •  

    Ålder

    AF/minut

    HF/minut

    SBP
    under 1 år 20-40 110-160 70-95
    1-2 år 20-35 100-155 85-100
    2-5 år 20-30 80-150 90-110
    5-12 år 15-25 70-130 90-110
    över 12 år 12-24 60-115 110-120

    Källa: Advanced Paediatric Life Support, Sixth Edition, 2016

  •  

    Ålder

    Längd (cm)

    Vikt (kg)
    Nyfödd 50 3,5
    3 månader 60 6
    1 år 75 10
    3 år 100 15
    7 år 120 25
    10 år 140 30

    Källa: Advanced Paediatric Life Support, Third Edition, 2001

Vikt kan beräknas genom formeln 2 x (ålder+4). Storlek på tuber, KAD, drän, och V-sond varierar med åldern, därför ska en vagn med storleks-standardiserad utrustning, enligt exempelvis Broselow, finnas på akutrummet.

Rekommendationer

  • Ofri luftväg är den vanligaste orsaken till hjärtstopp hos barn efter stort trauma och ska därför som vanligt åtgärdas först. Barn har stort bakhuvud och tenderar därför att flektera nacken i ryggläge med ofri luftväg som följd.

    Sträva efter neutral position för spädbarn och "sniffing position" för övriga. Utnyttja helst jaw-thrust, alternativt chin-lift (akta halsrygg och barnens känsliga munbotten).

    Tonsiller och tunga är i vissa åldrar relativt stora. Tänk på främmande kropp i svalget och på lösa tänder. Barn <2 mån andas enbart genom näsan och är känsliga för nasalt blod/sekret.

    Svalgtub av rätt storlek mäts från framtänder till käkvinkel. Sådan bör inte användas till vaken patient. Nästub av rätt längd mätes från nästipp till tragus men ska inte användas vid misstanke om skallskada.

    Barn har mindre FRC (den luftvolym som finns kvar i lungorna efter normal utandning) och syrgasreserv än vuxna. Koppla alltid syrgas med reservoar. Vid maskventilering – tänk på den höga andningsfrekvensen och den låga tidalvolymen.

    Indikation för intubation skiljer sig inte från vuxna och är indicerat till exempel vid kvarstående ofri luftväg, vid hotande ofri luftväg (blödning, inhalationsskada), vid medvetslöshet (aspirationsrisk eller önskan om kontrollerad hyperventilation) eller vid hypoventilation (fatigue eller smärta). Preoxygenera före intubation. Med tanke på mindre FRC och sämre tidsvinst av preoxygenering kan det vara befogat att fortsätta med maskventilation efter muskelrelaxantia inför intubation. 

    Använd kuffade trakealtuber med en dimension motsvarande barnets lillfinger eller formeln 4+ (år/4). Barns larynx ligger högre och mer framåtvinklat.

    Rakt blad kan användas om barnet är <1 år. Små barns trakea är kort med risk för bronkintubation och resulterande barotrauma och hypoventilation. Tublängd vid oral intubation kan beräknas som barnets längd i cm/10 +5 cm.

    Vid övre luftvägshinder/svår luftväg följs svår luftvägsalgoritm från SFAI.

    Om det inte går att ventilera på mask försök istället med larynxmask (stor som ytterörat). Larynxmasken kan sedan användas som guide för fiberendoskopi och ibland också för trakealtub.

    Koniotomi på små barn kan ge svårbehandlade strikturer vilket ska tas i beaktande. På barn under 8 år rekommenderas trakeotomi. Nålkoniotomi och jetinsufflation rekommenderas ej men kan användas som en kortvarig brygga till definitiv åtgärd.

    Spänn inte fast barnet på spineboard/trauma-transfer om barnet kämpar emot, rörelsebegränsning medför då enbart ökad risk för spinal skada. För stabilisering kan kuddar eller filtar läggas längs barnets sidor. Observera att många barn med ryggmärgsskada inte har någon skelettskada.

    Vid kvarstående misstanke om ryggmärgsskada efter DT av kotpelaren kan MR utföras.

  • Tillför alltid syrgas med reservoarmask och övervaka med pulsoximeter. Barn har en elastisk bröstkorg och kan på grund av detta deformeras kraftigt vid skadetillfället utan att revbensfrakturer uppstår. Barn har dessutom ett mer rörligt mediastinum och är mer benägna att få övertryckspneumothorax.

    Acidos hos barn är ofta respiratoriskt betingad. Vid mekanisk ventilering bör man beakta korrekt andningsfrekvens och sträva efter tidalvolymer om 6-8 ml/kg.

    Nåldekomprimering av övertryckspneumothorax görs mellan andra och tredje revbenet (IC 2) midklavikulärt. Anläggande av thoraxdrän följer samma anatomiska principer som hos vuxna.

    Små barn kan svälja stora mängder luft. En avlastande v-sond kan gynna både andning och venös återfyllnad samt kan göra det lättare att tolka bukstatus.

  • En liten blödningsmängd kan innebära en stor blodförlust hos ett litet barn. Normal blodvolym för ett barn beräknas vara 70-80 ml/kg.

    Barn har en stor förmåga att kompensera blödningen genom att via sympatikuspådrag öka hjärtfrekvensen och centralisera blodvolymen. På detta sätt kan de upprätthålla ett normalt systoliskt blodtryck trots stor blödning. Således är låg hjärtminutvolym och ett lågt blodtryck ett sent och allvarligt tecken på chock.

    Tidiga tecken på chock är takykardi, blekhet, dålig kapillär återfyllnad (> 2 sek efter 5 sek kompression centralt), tilltagande konfusion och försämrad diures (spädbarn < 2 ml/kg/h, barn < 1 ml/kg/h).

    Chock är hypovolemiskt orsakad tills motsatsen är bevisad. Sök efter yttre blödning eller dold blödning i torax, buk, bäcken/retroperitoneala rummet och långa rörben.Få kontroll på yttre blödning med tryckförband, tourniquet eller blodstillande förband. 

    Sträva efter två välfungerande venösa infarter. Om man inte lyckas etablera fri venväg på två försök bör man använda en intraosseös nål.

    Överväg att ge blod tidigt. Om Ringer-Acetat används bör man redan efter en bolusdos om 10-20 ml/kg utan fysiologiskt svar ge blod och följa transfusionsprotokollet för pediatrisk massiv blödning. Massivt transfusionsprotokoll siktar på att ett förhållande på 20:20:10 ml/kg mellan erytrocytkoncentrat, plasma respektive trombocytkoncentrat. Detta görs lämpligen genom att påbörja transfusion med omväxlande erytrocyter och plasma i dosen 10 ml/kg. 10 ml/kg trombocytkoncentrat ges när 20 ml/kg erytrocyter och 20 ml/kg plasma transfunderats. Blod och plasma bör ges via vätskevärmare.  Barnets svar på given vätska är informativt (förbättrades puls och kapillär återfyllnad?) eftersom takykardi i utgångsläget är svårbedömt (smärta, rädsla). 

    På små barn kan man med fördel använda trevägskran med svans och 10-20 ml-spruta för snabbare administration och maximal kontroll.

    Uttalad fibrinolys är en del av traumatisk blödning. Tranexamsyra 15 mg/kg (maxdos 1 g) bör ges omgående (om <3 timmar från traumat) följt av en infusion på 2 mg/kg/h under 8 timmar. Tillförsel av fibrinogen bör ske tidigt vid behov av massiv transfusion. 50 mg/kg (maxdos 4 g) fibrinogen ges som initial dos, vidare dosering styrs efter fibrinogenvärden eller TEG/ROTEM.

    Hypokalcemi ska undvikas och frekventa blodgaser för kontroll av kalciumnivåer behövs under pågående massiv transfusion. Calciumglukonat 0,23 mmol/ml i dos 0,5 ml/kg (upp till 20 ml/dos) kan ges när transfusion av 20 ml/kg blodprodukter har skett.

    Transfusion fortsätts tills blödningen är under kontroll och/eller stabilisering av cirkulationen uppnåtts.

    Undvik hypotermi eftersom sådan försämrar koagulationen. Glöm inte övertryckspneumothorax eller hjärttamponad som orsak till chock. Blödning från lever/mjälte/njurar kan nästan alltid behandlas konservativt.

    Senast efter transfusion av 20 ml/kg blodprodukter utan att cirkulatorisk stabilitet uppnåtts, bör kirurgisk/angiografisk intervention övervägas för att stoppa blödning.

    Nationella rekommendationer massivt transfusionsprotokoll vid pediatrisk traumatisk blödning (LÖF)

  • Barns huvud är förhållandevis större och tyngre. Detta gör att barn är mer benägna att drabbas av skallskador. Skalltrauma utgör 50 % av barntrauma.

    Bedöm pupillstatus samt AVPU (om barnet är Alert, reagerar på Voice /Pain, eller är Unresponsive), eller använd GCS. Det finns en anpassad GCS för barn < 4 år. Undvik hypoxi och hypotension. 

  • Barn förlorar lätt värme. Täck med varma filtar och använd varma vätskor.

    Vid misstänkt spinal skada eller bäckenfraktur med hemodynanisk påverkan avgör teamleader om stockvändning ska genomföras.

    Rektalpalpera om det finns indikation.

    Var restriktiv med KAD.

  • Blod- och urinanalyser ska endast ses som komplement till den kliniska bedömningen av svårt skadade barn. Provtagning sker enligt rutin. 

    Gällande provtagningsrutiner

  • Ge adekvat analgetikum, t ex morfin 0,1-0,2 mg/kg (<1 år 0,05 mg/kg) spädd till lämplig koncentration utifrån barnets ålder (t.ex. 0,1 mg/ml <1 år eller 1 mg/ml >1 år) och titreras intravenöst till smärtfrihet.

  • Tänk på barnets rädsla i traumarummet, avdela någon person att särskilt ta ansvar för kontakten med barnet. Föräldrarnas närvaro måste bedömas från fall till fall men har sannolikt stor psykologisk betydelse för såväl barnet som föräldrarna.

  • Efter det primära omhändertagandet kan det krävas allt mer komplex och intensiv utredning och behandling för adekvat resuscitering. Förloppet och vårdnivån skräddarsys efter patientens behov och inkluderar ofta en kombination av radiologisk utredning och observation.

    När patienten är stabil övergår teamet till en sekundär undersökning, det vill säga en mer fokuserad undersökning för att identifiera även icke livshotande skador, vilket inkluderar komplettering av anamnes, noggrant status samt uppföljande undersökningar.

    Uppmärksamma särskilt fall där:

    • Anamnesen är otydlig, ändras eller inte stämmer överens med skadebilden.
    • Barnet saknar, alternativt har ett ofullständigt utvecklat språk (pga späd ålder eller funktionsnedsättning).
    • Barnet har kronisk sjukdom.

    Se länk till barnskyddsteamet i högerkolumnen på startsidan.

  • Vid sekundärtransport av patient som utsatts för multitrauma de senaste 24 timmarna ska ett trauma nivå 1 alternativt trauma nivå 1 barn aktiveras på mottagande sjukhus.

    Mer information finns i kapitlet Sekundär- och ambulanstransporter

Lokala anvisningar

  • Senast uppdaterad: 2024-09-18

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tänk på att

Informationen på webbplatsen är till för offentlig och privat vårdpersonal i Skåne.

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.