Behandlingsrekommendation

Botox (onabotulinum toxin A), Aimovig (erenumab), Ajovy (fremanezumab), Emgality (galkanezumab), Vyepti (eptinezumab) och atogepant (Aquipta) kan användas vid kronisk migrän (≥ 15 huvudvärksdagar per månad varav ≥ 8 migrändagar) till patienter som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska behandlingar. Av kostnadsskäl rekommenderar Arbetsgruppen att Onabotulinumtoxin A i normalfallet först bör prövas innan CGRP-blockerande terapi övervägs.

CGRP-blockerande läkemedel förskrivs av neurolog alternativt av läkare verksam vid klinik specialiserad på behandling av svår migrän. Botox administreras av neurolog eller sjuksköterska på delegation, och skall inte förskrivas på recept, utan rekvireras. Då Vyepti administreras intravenöst rekommenderas rekvisitionsförfarande.

Arbetsgruppen rekommenderar att behandlingseffekten följs upp efter 6-9 månader, och att utsättning övervägs om inte ett eller följande kan konstateras:

• Minst 30 % reduktion av antalet huvudvärksdagar per månad.
• Minst halverad anfallsintensitet enligt HIT-6.
• Minst 20 % minskning av sjukfrånvaro på grund av migrän.

Patienterna registreras och följs upp i Neuroregistret. Patienten ska rapportera in skattning av sina besvär via PER-­funktionen (Patientens Egen Registrering).

Gör utsättningsförsök/utglesning efter 12–18 månader vid god behandlingseffekt.

OBS! Patienten bör ha fört huvudvärksdagbok i > 2 mån för att kunna komma ifråga för behandling. Även spänningshuvudvärk och läkemedelsutlöst huvudvärk måste ha uteslutits som enda bakomliggande orsak innan remiss till neurolog utfärdas. 

Klinisk effekt

Onabotulinum toxin A

År 2010 publicerades två dubbelblinda placebokontrollerade randomiserade multicenterstudier där man undersökt effekten av onabotulinumtoxin A (BoNT A) vid kronisk migrän i USA: PREEMPT 1 och PREEMPT2 (5,6). I PREEMPT 1 kunde man inte visa att BoNT A signifikant reducerar antal huvudvärksepisoder vilket var primär endpoint. Däremot sågs en reduktion av antal huvudvärksdagar vilket var sekundär endpoint. I PREEMPT2 var primär endpoint-antal huvudvärksdagar/28 dagarsperiod. Antal huvudvärksdagar vid baseline jämfördes med mätperiod 21 och 24 veckor efter start av behandlingen. Varje patient erhöll två behandlingar med 12 veckors mellanrum. Resultaten visade att behandling med BoNT A gav en reduktion av antal huvudvärksdagar/28 dagar med 9 dagar medan placebo gav en reduktion med i snitt 6,7 dagar. Skillnaden var således 2,3 huvudvärksdagar/28 dagarsperiod. Totalt 705 patienter randomiserades och skillnaden var statistiskt signifikant.

Erenumab

Erenumab (Aimovig) har studerats i en fas II-studie vid kronisk migrän. I studien inkluderades 667 patienter som uppfyllde kriterier för kronisk migrän. 286 patienter randomiserades till placebo, 191 patienter till erenumab 70 mg och 190 patienter till erenumab 140 mg subkutant var fjärde vecka i tolv veckor. Primärt utfallsmått var minskning i antalet huvudvärksdagar under vecka 9–12 jämfört med baseline. Både erenumab 70 mg och erenumab 140 mg minskade antalet huvudvärksdagar per månad med 6,6 jämfört med baseline, att jämföra med placebo där minskningen uppgick till 4,2 dagar. Skillnaden var höggradigt signifikant i båda behandlingsarmarna jämfört med placebo (p < 0,0001). I likhet med andra studier av migrän ses som förväntat en relativ stor effekt i placebogruppen. Antalet allvarliga biverkningar är få och ledde inte att behandlingen avbröts. En dosberoende förstoppningstendens förefaller vara den vanligaste biverkningen.

Fremanezumab

Fremanezumab (Ajovy) studerades hos 1130 patienter med kronisk migrän i en fas III-studie. 375 patienter randomiserades till placebo, 379 till fremanezumab 225 mg månadsvis och 376 patienter till fremanezumab 675 mg var tredje månad. Efter tolv veckor hade antalet huvudvärksdagar per månad reducerats med 4,6 i gruppen som behandlades med fremanezumab månadsvis, i gruppen som behandlades var tredje månad med 4,3 och i placebogruppen med 2,5. Skillnaden var höggradigt signifikant i båda behandlingsarmarna jämfört med placebo (p < 0,001).

Galkanezumab

Galkanezumab (Emgality) godkändes inom EU i slutet av 2018 och har introducerats på den svenska marknaden under hösten 2020. Substansen studerades vid kronisk migrän i fas III­-studien REGAIN. 558 patienter randomiserades till placebo, 278 patienter till galkanezumab 120 mg och 277 patienter till galkanezumab 240 mg var fjärde vecka som subkutan injektion. Antalet huvudvärksdagar per månad reducerades med 2,7, 4,8 respektive 4,6 i de olika behandlingsgrupperna (p < 0,001). Preparatets effekt­ och biverkningsprofil förefaller i stort överensstämma med övriga preparat med effekt via CGRP-systemet.

Eptinezumab

Eptinezumab (Vyepti) är det senaste tillskottet bland CGRP-antikroppar som godkänts för migränprofylax. 1072 patienter randomiserades i studien PROMISE-2 till eptinezumab (100 eller 300 mg) respektive placebo, och följdes under 12 veckor. I gruppen som randomiserades till 100 mg minskade antalet huvudvärksdagar jämfört med placebo signifikant (placebo -5,6; 100 mg -7,7; 300 mg -8,2), p<0,0001. Eptinezumab administreras intravenöst var tredje månad.

Årskostnaden för läkemedlet är något lägre för eptinezumab även med hänsyn tagen till kringkostnader för administrering. Kostnadsfördelen förutsätter användning av dosen 100 mg var tredje månad; i de fall ökning sker till 300 mg blir årskostnaden tre gånger så hög. Förutsatt att den lägre dosen väljs kan eptinezumab vara ett rimligt förstahandsalternativ för patienter som är tidigare obehandlade med CGRP-antikropp, och där valet mellan intravenös eller subkutan administrering inte är av betydelse.

Atogepant

Atogepant (Aquipta) registrerades 11 augusti 2023 med indikation migränprofylax hos vuxna med minst fyra migrändagar per månad. TLV beslutade 15 december 2023 att samma villkor skall vara uppfyllda för förskrivning inom förmånen, som för CGRP-blockerande monoklonala antikroppar. Jämfört med placebo reduceras antalet migrändagar per månad med knappt 2 oavsett förekomst av samtidig överanvändning av anfallskuperande läkemedel.

Atogepant doseras en gång dagligen i styrka 60 mg, undantaget patienter med vissa läkemedelsinteraktioner (bland annat starka CYP3A4-hämmare), där 10 mg används.

Läkemedelskostnaden är i nivå med övriga CGRP-blockerande läkemedel. Atogepant är likvärdigt med övriga CGRP-blockerande läkemedel som är godkända sedan tidigare. Då atogepant utövar sin effekt via blockad av CGRP-receptorn, förekommer i likhet med erenumab (Aimovig), förstoppning som en vanlig biverkan.