Studier har visat fördelar med SGLT2-hämmare som tilläggsbehandling till metformin framförallt vid kardiovaskulär sjukdom, hjärtsvikt och/eller njursvikt. Liknande skyddande effekt vid kardiovaskulär sjukdom finns för GLP1-analoger men till en betydligt högre kostnad varför de utgör ett andrahandsalternativ.

För normalviktiga patienter som ej har kardiorenal sjukdom rekommenderas som tillägg till metformin generika DPP4-hämmare eller SU/repaglinid om man ej når behandlingsmålen. För ytterligare tilläggsbehandling, se behandlingsalgoritmen.

Vid obesitas och dysreglerat HbA1c rekommenderas i första hand SGLT2-hämmare som tilläggsbehandling till Metformin.

Diabetesläkemedel – NNT för det primära effektmåttet

Behandling för äldre

Diabetesbehandling för multisjuka/sköra äldre

Information kring val av lämpliga glukossänkande läkemedel, se:

Goda läkemedelsråd för sköra äldre 2025 (pdf)

Överväg noga vilka hälsovinster behandlingen ger. De flesta studier inkluderar inte patienter över 75 år och multisjuka exkluderas ofta. Det finns vetenskapligt stöd för att bra blodsockerkontroll har positiv betydelse och förebygger komplikationer. Metaanalyser talar dock samtidigt för att intensiv behandling av glukosvärden inte är helt ofarlig. Intensiv blodglukoskontroll är därför bara motiverad när prevention fortfarande är aktuell, vilket sällan är fallet hos dessa patienter.

Självklara generella målvärden saknas. I stället betonas vikten av individuella mål, med särskild hänsyn till livskvalitet och säkerhet. Frihet från symtom är ett absolut mål.

• Hyperglykemi har negativ inverkan på kognition, vitalitet, initiativförmåga och kan leda till en begränsande trötthet. Sårläkning försämras och infektionskänslighet ökar.
• Hypoglykemi ökar risken för falltrauma, kan ge kognitiva störningar, konfusion och bidrar till ökad risk för hjärtkärlmortalitet. Symtomen är dessutom ofta svåra att tolka.

Följande praktiska riktlinjer kan vara till stöd:

• HbA1c-nivåer på 60–70 mmol/mol (p-glukos 7-15 mmol/L) är oftast fullt acceptabla. Vid vård i livets slutskede prioriteras god livskvalitet och HbA1c är inte av värde att kontrollera.
• Ompröva regelbundet indikationen för läkemedelsbehandling.
• Undvik kombinationspreparat för att bättre kunna värdera effekt liksom eventuella biverkningar av respektive preparat.
• Minimera risken för hypoglykemier, till exempel genom försiktighet med insulin och SU.
• Det är helt avgörande att ta reda på om en insulinbehandlad patient har insulinbrist eller ej. Kontrollera vid behov C-peptid. Sätt inte ut insulin vid insulinbrist!
• Insulinbehandling (och annan injektionsbehandling) kan i vissa fall vara svårt att genomföra på ett säkert sätt. Säkerställ att det fungerar praktiskt varje dag. Tablettbehandling med exempelvis DPP4-hämmare kan ibland vara ett bra alternativ.
• Vid insulinbehandling: använd helst NPH-insulin i 1- eller 2-dos. Undvik snabbverkande insulin till måltid respektive ”vid behov”. Enstaka P-glukos på 20–25 mmol/L kan accepteras.
• Dosjustera metformin vid njursvikt (dosjustera vid eGFR <45 ml/min/1,73 m², sätt ut vid eGFR <30).
• Användning av SGLT2-hämmare: Det saknas större studier kring effekt och säkerhet för multisjuka/sköra äldre. Noggrann uppföljning är viktig på grund av ökad känslighet för möjliga biverkningar. Beakta särskilt risken för potentiell dehydrering och volymförlust, vilket tillsammans med fasta och svält ökar risken för normoglykemisk ketoacidos (vilket kan ge ospecifika symtom) liksom hypotoni. Överväg dosjustering av annan läkemedelsbehandling såsom blodtryckssänkande medel (till exempel diuretika) med tanke på SGLT2-hämmares milt blodtryckssänkande och diuretiska effekt. Beakta även betydelsen av potentiell viktnedgång.
• GLP 1-analoger är sällan aktuella då de ofta ger magtarmbiverkningar, även om användning kan vara aktuell för vissa. Regelbunden uppföljning är viktig och vid nedsatt nutritionsstatus bör uppehåll eller utsättning av GLP1-analoger (men även Metformin respektive SGLT2 -hämmare) övervägas.

Behandling vid samsjuklighet

Typ 2-diabetes och kardiovaskulär sjukdom

Vid etablerad kardiovaskulär sjukdom (angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, TIA/stroke eller perifer kärlsjukdom) eller vid hög kardiovaskulär risk, sätt in glukossänkande läkemedel med bevisad skyddande kardiorenal effekt, i första hand SGLT2-hämmare och i andra hand injektion GLP1-analog, som tilläggsbehandling till metformin. SGLT2-hämmare och GLP1-analog (inj) har liknande grad av kardiorenalt skydd men SGLT2-hämmare har även indikation hjärtsvikt medan GLP1-analoger är cirka fyra gånger dyrare än SGLT2-hämmare. 

SBU-rapport: Tilläggsbehandling med SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister hos patienter med typ 2-diabetes och risk för hjärt- och kärlsjukdom eller njursjukdom (sbu.se)

Minskad risk med avseende på kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, redovisas för flera SGLT2-hämmare och GLP1-analoger men det är enbart SGLT2-hämmaren empagliflozin (Jardiance) och injektion GLP1-analogen liraglutid 1,8 mg som visat effekt på kardiovaskulär död vid etablerad kardiovaskulär sjukdom. 

Vid otillräcklig effekt av SGLT2-hämmare kan man kombinera med injektion GLP1-analog. Injektion GLP1-analog kan företrädesvis förskrivas till patienter yngre än 75 år med dysreglerat HbA1c, obesitas >35 kg/m² och som ej svarat på behandling med livsstilsintervention och SGLT2-hämmare.

Bibehåll SGLT2-hämmare/injektion GLP1-analog även om uppsatt HbA1c-mål uppnåtts om inga kontraindikationer föreligger. Undvik läkemedel med risk för hypoglykemi. Vid lång förväntad överlevnad kan HbA1c mål sättas till 49-52 mmol/mol, hos sköra äldre eller vid kort förväntad överlevnad kan HbA1c mål sättas till 60-70 mmol/mol.  

Typ 2-diabetes och kardiovaskulär riskbedömning

Det är av stor betydelse för den förebyggande behandlingen av typ 2-diabetes att bedöma den kardiovaskulära risken.

Observera att riskskattning med Score 2 Diabetes endast används för personer med typ 2 diabetes utan etablerad kardiovaskulär sjukdom eller allvarlig organpåverkan: appendix_2.xlsx

Vid hög kardiovaskulär risk utan etablerad hjärt-kärlsjukdom är det av stor betydelse att riskfaktorerna behandlas, då en hög andel (80-90 % av riskfaktorerna) är modifierbara. Når man inte målvärdet för HbA1c kan tilläggsbehandling med i första hand SGLT2-hämmare och i andra hand GLP1-analog sättas in. Det är även viktigt att målvärde för lipider och blodtryck nås (se Lipidrubbning hjärta kärl och ”Riktvärde för blodtryck”).

Personer med typ 2-diabetes med mycket hög kardiovaskulär risk (10 års risk >20 %) utgörs av personer med:

• Etablerad kardiovaskulär sjukdom
• Allvarlig organpåverkan (eGFR <45; eGFR 45-59 + mikroalbuminuri (3-30 g/mol); Proteinuri (>30 g/mol); Mikroalbuminuri + Retinopati + Neuropati). Dessa har lika hög kardiovaskulär risk som vid etablerad kardiovaskulär sjukdom och behandlas på samma vis.

Typ 2-diabetes och hjärtsvikt

Vid kronisk hjärtsvikt är SGLT2-hämmare förstahandspreparat i tillägg till metformin – se Kronisk hjärtsvikt . Dapagliflozin (Forxiga) och empagliflozin (Jardiance) har visat effekt på försämring av hjärtsvikt/kardiovaskulär död både för HFrEF och HFpEF. Bibehåll SGLT2-hämmare även om uppsatt HbA1c-mål uppnåtts om inga kontraindikationer föreligger. Glitazon ska undvikas till patienter med hjärtsviktstendens på grund av ökad risk för försämring av hjärtsvikt.

Typ 2-diabetes och nedsatt njurfunktion

Personer med diabetes utgör en allt större del av patienter med aktiv uremivård. Vid diabetisk nefropati är målet för behandlingen såväl sänkt blodtryck (<130/80 mmHg) som reduktion av albuminuri. Önskvärt är en normalisering av påvisad albuminuri eller åtminstone halvering av utgångsnivåerna. Det finns således anledning att blockera RAAS-systemet även vid blodtryck där målvärdet uppnåtts för att reducera/normalisera albuminuri. SGLT2-hämmare har en njurskyddande effekt och bör ses som ett tilläggsalternativ till patienter med albuminuri. 

Mikroalbuminuri har högt prediktivt värde för framtida kardiovaskulär sjukdom. Därför är det viktigt att vid typ 2-diabetes:

• Mäta albumin i urinen årligen samt sätta in behandling med RAAS blockad om U-Alb/krea >3,0 g alb/mol krea.
• Uppnå god blodsockerkontroll och kontrollera att blodtrycksmålet är uppnått.
• Behandla hyperlipidemi.
• Stötta patienten till rökstopp.

SGLT2-hämmare har visat god effekt på att minska njurkomplikationer vid typ 2-diabetes med färre i dialys, färre transplanterade och färre döda på grund av njurkomplikation och hjärtsjukdom– se Kronisk njursjukdom.

SGLT2-hämmares glukossänkande effekt avtar vid eGFR <45 ml/min/1.73m² och den försvinner helt vid eGFR <30 ml/min/1.73m². Men med tanke på SGLT2-hämmarnas kardiovaskulära och njurskyddande effekt är det aktuellt att behålla SGLT2-hämmare till högriskpatienter med hänsyn tagen till eGFR vid nyinsättning, se tabell:

Dosering av diabetesläkemedel vid njurinsufficiens

Finerenon (Kerendia) ingår i högkostnadsskyddet endast för behandling av kronisk njursjukdom med albuminuri på grund av typ 2-diabetes. Innan behandling med finerenon ska först ACE-hämmare/ARB-doser optimeras, därefter SGLT2-hämmare insättas. Om albuminuri (u-alb/krea >3 g/mol) kvarstår och kalium <4,8 mmol/l eller om patienten inte tål dessa läkemedel kan tillägg av Finerenon göras i samråd med endokrinolog/njurspecialist, se Kronisk njursjukdom.

Samtliga diabetesläkemedel kan ges ned till en njurfunktion på cirka 60 ml/min/1,73 m². Insulin behöver inte dosjusteras och inte heller DPP4- hämmaren Trajenta. När man närmar sig eGFR kring beslutsgräns för dosändring av läkemedel, rekommenderas beräkning av absolut GFR. Då tas också hänsyn till patientens längd och vikt.

Kalkylator för beräkning av eGFR (egfr.se)

Typ 2-diabetes och obesitas

Cirka 50 % av patienter med typ 2-diabetes lider av samtidig obesitas. Med stigande övervikt ökar insulinresistensen och detta är särskilt uttalat vid abdominal fettlokalisation (midjemåttet är en bra markör för detta). Den kliniska effekten beror främst på insulinresistens i lever och muskulatur.

Vid behandling av personer med typ 2-diabetes som lider av övervikt eller obesitas bör viktreduktion starkt betonas. Den mest kraftfulla och väldokumenterade effekten på HbA1c och vikten är obesitaskirurgi. Operation vid BMI över 30 rekommenderas som en lämplig metod vid diabetes typ 2 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2023.

Nationella riktlinjer för vård vid obesitas – Prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer 2023 (pdf)

Studier på 5 års överlevnad efter obesitaskirurgi har visat bättre överlevnad, minskad kardiovaskulär risk, låg risk för komplikationer och samtidigt ökad chans till remission. 

För indikation, remissrutin, komplikationer och uppföljning av bariatrisk kirurgi, se länk nedan:

Fetma - AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Glukossänkande läkemedelseffekt på vikt:

• Viktneutral – DPP4-hämmare, metformin
• Viktökning – insuliner, repaglinid, SU, pioglitazon
• Viktminskning – SGLT2-hämmare, GLP1-analoger

Även om både SGLT2-hämmare och GLP1-analog finns med som alternativ i behandlingsalgoritmen vid typ 2-diabetes och obesitas, bör man ha i åtanke att hälften av alla med typ 2 diabetes har BMI i nivå med obesitas (30 kg/m²). Om alla personer med typ 2 diabetes och fetma, skulle behandlas med GLP1-analog medför det en påtaglig kostnadsökning utan att vi med säkerhet kan minska den kardiovaskulära risken för patienterna (se Tilläggsbehandling med SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister hos patienter med typ 2-diabetes och risk för hjärt- och kärlsjukdom eller njursjukdom).Rekommendationerna är därför att till denna patientgrupp starta med SGLT2-hämmare som ofta har en god effekt på HbA1c och vikt. 

Vid dysreglerat HbA1c och BMI >35 kg/m² kan man i enlighet med nationella behandlingsriktlinjer sätta in injektion GLP1-analog, samtidigt som man öppnar upp för diskussion med patienten om obesitaskirurgi som ett mer långsiktigt alternativ.  

GLP1-analoger subventioneras vid obesitas enbart till personer som inte uppnått HbA1c målvärdet. Vid obesitas med uppnått glukosmål kan läkemedel som är godkända vid obesitas förskrivas.

För behandling av obesitas, se Obesitas.

Glukossänkande läkemedel och kirurgi som kräver fasta

Diabetesbehandling vid operation som kräver fasta

SGLT2-hämmare ska sättas ut 3–4 dagar före ett kirurgiskt ingrepp som kräver fasta. Den ska inte återinsättas förrän patienten är stabil och kan äta och dricka själv. Inför bariatrisk kirurgi sätts SGLT2-hämmare ut 2–3 veckor före operationen och återinsätts enbart till patienter med etablerad hjärtsvikt/kardiorenal sjukdom.

Medicintekniska produkter

Injektionshjälpmedel

Insulin kan tillföras med insulinspruta, insulinpenna eller via insulinpump. Insulinpennor finns som förfyllda pennor och som flergångspennor.

Injektionshjälpmedel

Egenmätning av blodglukos

SMBG (self monitoring of bloodglucose) innebär att patienten själv avläser blodglukosvärdet med hjälp av en mätare.

Egenmätning av blodglukos vid diabetes

Särskilda överväganden

Att beakta vid behandling

Om tillståndet

Allmänt

Typ 2-diabetes, uppföljning – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Diabetes

Om innehållet

Publicerat: 2026-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne