* Tabell "Maximal dosering av diabetesläkemedel för glukossänkande effekt vid olika grader av njurinsufficiens" på denna sida.

Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes (utom insulin)

Utvärdering och omprövning

Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom och insatt behandling behöver kontrolleras och omprövas regelbundet. Uppnår patienten inte målvärdena bör ny utvärdering och ställningstagande till justering av läkemedel ske med tätare intervall, det vill säga cirka var tredje månad tills målvärdena uppnås. Det är också viktigt att utvärdera effekten av olika läkemedel var för sig och att sätta ut glukossänkande läkemedel som inte ger tillräcklig effekt eller blir kontraindicerade till följd av till exempel njursvikt.

Kombinationer av läkemedel

De flesta diabetesläkemedel kan kombineras med varandra. Det är dock olämpligt att kombinera läkemedel med liknande mekanism till exempel SU och repaglinid respektive DPP4-hämmare och GLP1-analoger eftersom det ej ger någon tilläggseffekt. Kombination av SU och insulin rekommenderas ej på grund av hög risk för hypoglykemi.

Även om fasta kombinationer av glukossänkande läkemedel kan passa för enskilda patienter finns det risker så som dubbelordination eller att preparaten är känsligare för restnotering, varför de inte rekommenderas rutinmässigt.

Insulinbehandling

Insulin krävs alltid vid behandling av typ 1-diabetes och vanligen även vid LADA (Latent autoimmune diabetes in adults) och efter pankreasektomi/pankreasinsufficiens. Insulin kan också ges vid typ 2-diabetes, till exempel vid kraftigt förhöjda glukosnivåer (vid debut eller episod av hyperglykemi) eller vid nedsatt njurfunktion.

Insulinbehandling vid diabetes

Behandling för äldre

Diabetesbehandling för sköra äldre eller multisjuka

Information kring val av lämpliga glukossänkande läkemedel finns i separat behandlingsrekommendation för äldre.

Goda läkemedelsråd för sköra äldre 2024 (pdf)

Vid behandling av diabetes hos äldre och till multisjuka måste man noga överväga vilka hälsovinster behandlingen ger. De flesta studier inkluderar inte patienter över 75 år och multisjuka exkluderas ofta. Det finns vetenskapligt stöd för att bra blodsockerkontroll har positiv betydelse och förebygger komplikationer. Metaanalyser talar dock samtidigt för att intensiv behandling av glukosvärden inte är helt ofarlig. Intensiv blodglukoskontroll är därför bara motiverad när prevention fortfarande är aktuell, vilket sällan är fallet hos äldre eller multisjuka patienter.

Det finns inga självklara generella målvärden för äldre eller multisjuka med diabetes. I stället betonas vikten av individuella mål, med särskild hänsyn till livskvalitet och säkerhet. Frihet från symtom är ett absolut mål.

• Hyperglykemi har negativ inverkan på kognition, vitalitet, initiativförmåga och kan leda till en begränsande trötthet. Sårläkning försämras och infektionskänslighet ökar.
• Hypoglykemi ökar risken för falltrauma, kan ge kognitiva störningar, konfusion och bidrar till ökad risk för hjärtkärlmortalitet. Symtomen är dessutom svåra att tolka hos många äldre/multisjuka.

Följande praktiska riktlinjer rekommenderas vid diabetes hos äldre:

• HbA1c-nivåer på 60–70 mmol/mol (p-glukos 7-15) är oftast fullt acceptabla. Vid vård i livets slutskede prioriteras god livskvalitet och HbA1c är inte av värde att kontrollera.
• Ompröva regelbundet indikationen för läkemedelsbehandling.
• Undvik kombinationspreparat hos äldre för att bättre kunna värdera effekt liksom eventuella biverkningar av respektive preparat.
• Minimera risken för hypoglykemier, till exempel genom försiktighet med insulin och SU.
• Det är helt avgörande att ta reda på om en insulinbehandlad patient har insulinbrist eller ej. Kontrollera vid behov C-peptid. Sätt inte ut insulin vid insulinbrist.
• Insulinbehandling (och annan injektionsbehandling) kan i vissa fall vara svårt att genomföra på ett säkert sätt. Säkerställ att det fungerar praktiskt varje dag. Tablettbehandling med exempelvis DPP4-hämmare kan ibland vara ett bra alternativ
• Vid insulinbehandling: använd helst NPH-insulin i 1- eller 2-dos. Undvik snabbverkande insulin till måltid och ” vid behov”. Enstaka P-glukos på 20–25 mmol/L kan accepteras.
• Dosjustera metformin vid njursvikt (dosjustera vid eGFR <45 ml/min/1,73 m², sätt ut vid eGFR <30).
• Användning av SGLT2-hämmare: Det saknas större studier kring effekt och säkerhet för multisjuka äldre. Noggrann uppföljning är viktig på grund av ökad känslighet för möjliga biverkningar. Beakta särskilt risken för potentiell dehydrering och volymförlust, vilket tillsammans med fasta och svält ökar risken för normoglykemisk ketoacidos (vilket kan ge ospecifika symtom) liksom hypotoni. Överväg dosjustering av annan läkemedelsbehandling såsom blodtryckssänkande medel (till exempel diuretika) med tanke på SGLT2-hämmares milt blodtryckssänkande och diuretiska effekt. Beakta även betydelsen av potentiell viktnedgång.
• GLP 1-analoger är sällan aktuella till sköra äldre då de ofta ger magtarmbiverkningar, även om användning kan vara aktuell för vissa. Regelbunden uppföljning är viktig och vid nedsatt nutritionsstatus bör uppehåll eller utsättning av GLP 1 -analoger (men även Metformin respektive SGLT 2 -hämmare) övervägas.

Behandling vid samsjuklighet

Typ 2-diabetes och kardiovaskulär sjukdom

Vid etablerad kardiovaskulär sjukdom (angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, TIA/stroke eller perifer kärlsjukdom), bör tilläggsbehandling till metformin i första hand vara SGLT2-hämmare och i andra hand injektion GLP1- analog. Dessa preparat har liknande grad av kardiovaskulärt skydd men injektion GLP1-analoger är cirka fyra gånger dyrare än SGLT2-hämmare. Prioritera glukossänkande läkemedel med bevisad skyddande kardiorenal effekt. Undvik läkemedel med risk för hypoglykemi. Vid lång förväntad överlevnad kan HbA1c mål sättas till 49-52 mmol/mol, vid kort förväntad överlevnad till <69 mmol/mol.

SBU-rapport: Tilläggsbehandling med SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister hos patienter med typ 2-diabetes och risk för hjärt- och kärlsjukdom eller njursjukdom (sbu.se)

Minskad risk med avseende på kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, redovisas för flera SGLT2-hämmare och injektion GLP1-analoger men det är enbart SGLT2-hämmaren empagliflozin (Jardiance) och injektion GLP1-analogen liraglutid 1,8 mg (Victoza) som visat effekt på kardiovaskulär död vid etablerad kardiovaskulär sjukdom. 

Vid otillräcklig effekt av SGLT2-hämmare kan man kombinera med injektion GLP1-analog. Injektion GLP1-analog kan företrädesvis förskrivas till patienter yngre än 75 år med dysreglerat HbA1c, obesitas >30kg/m² och som ej svarat på behandling med livsstilsintervention och SGLT2-hämmare.

Bibehåll SGLT2-hämmare/injektion GLP1-analog även om uppsatt HbA1c-mål uppnåtts om inga kontraindikationer föreligger.

Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes (utom insulin)

För diabetesläkemedel och numbers needed to treat (NNT) i relation till primärt effektmått och kardiovaskulär mortalitet, se:

Diabetesläkemedel – NNT för det primära effektmåttet

Typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk

De metaanalyser som finns tillför inte tillräcklig evidens för behandling med SGLT2-hämmare respektive injektion GLP1-analoger vid hög kardiovaskulär risk utan etablerad hjärt- kärlsjukdom. Arbetsgruppen bedömer därför att till personer med hög risk men utan etablerad njur- eller hjärtkärlsjukdom är det rimligt att kräva att HbA1c är dysreglerat men inte minst att riskfaktorerna behandlas (80-90% är modifierbara) om man ska använda SGLT2-hämmare eller injektion GLP1-analoger.

Typ 2-diabetes och hjärtsvikt

Vid kronisk hjärtsvikt är SGLT2-hämmare förstahandspreparat i tillägg till metformin – se kapitel Hjärtsvikt. Dapagliflozin (Forxiga) och empagliflozin (Jardiance) har visat effekt på försämring av hjärtsvikt/kardiovaskulär död både för HFrEF och HFpEF. Bibehåll SGLT2-hämmare även om uppsatt HbA1c-mål uppnåtts om inga kontraindikationer föreligger. Glitazon ska undvikas till patienter med hjärtsviktstendens på grund av ökad risk för försämring av hjärtsvikt.

Typ 2-diabetes och hypertoni

Generellt behandlingsmål för blodtrycket är <140/85 mm Hg. Vid hög kardiovaskulär risk och/eller diabetesnefropati (U-Alb/krea >3,0 g alb/mol krea), är blodtrycksmålet <130/80 mmHg.

Blodtryck ska kontrolleras minst en gång årligen.

Farmakologisk förstahandsbehandling av hypertoni är läkemedel som blockerar RAAS-systemet, det vill säga ACE- hämmare eller ARB. Som tilläggsterapi rekommenderas som regel kalciumantagonister eller tiaziddiuretika, vid hjärtsjukdom betablockerare. SGLT2-hämmare är också gynnsamma då de har en viss blodtryckssänkande effekt, men även minskar risken för försämring av hjärtsvikt och/eller njursvikt, vilket är vanliga tillstånd hos patienter med diabetes och hypertoni.

Typ 2-diabetes och nedsatt njurfunktion

Patienter med diabetes utgör en allt större del av patienter med aktiv uremivård. Vid diabetisk nefropati är målet för behandlingen såväl sänkt blodtryck (<130/80 mmHg) som reduktion av albuminuri. Önskvärt är en normalisering av påvisad albuminuri eller åtminstone halvering av utgångsnivåerna. Det finns således anledning att blockera RAAS-systemet även vid blodtryck där målvärdet uppnåtts för att reducera/normalisera albuminuri. SGLT2-hämmare har en njurskyddande effekt och bör ses som ett tilläggsalternativ till patienter med albuminuri. 

Mikroalbuminuri har högt prediktivt värde för framtida kardiovaskulär sjukdom. Därför är det viktigt att vid typ 2-diabetes:

• Mäta albumin i urinen årligen samt sätta in behandling med RAAS blockad om U-Alb/krea >3,0 g alb/mol krea.
• Uppnå god blodsockerkontroll och kontrollera att blodtrycksmålet är uppnått.
• Behandla hyperlipidemi samt stötta patienten till rökstopp.

SGLT2-hämmare har visat god effekt på att minska njurkomplikationer vid typ 2-diabetes med färre i dialys, färre transplanterade och färre döda på grund av njurkomplikation och hjärtsjukdom– se Kapitel Njursjukdomar Bakgrundsmaterialet.

SGLT2-hämmares glukossänkande effekt avtar vid eGFR <45 ml/min/1.73m² och den försvinner helt vid eGFR <30 ml/min/1.73m². Med tanke på SGLT2-hämmarnas kardiovaskulära och njurskyddande effekt är det aktuellt att behålla SGLT2-hämmare till högriskpatienter men att dosjustera och helt sättas ut vid för låga eGFR nivåer, se tabell.

Finerenon (Kerendia) ingår i högkostnadsskyddet endast för behandling av kronisk njursjukdom med albuminuri på grund av typ 2-diabetes. Det ska läggas till av eller i samråd med specialist i endokrinologi/njurmedicin först efter ACE-hämmare/ARB och SGLT2-hämmare eller om patienten inte tål dessa läkemedel.

Sammanställning av till vilken eGFR-nivå man kan behandla med de olika antidiabetika som finns och om dosreduktion krävs.

Samtliga diabetesläkemedel kan ges ned till en njurfunktion på cirka 60 ml/min/1,73 m². Insulin behöver inte dosjusteras och inte heller DPP4- hämmaren Trajenta. När man närmar sig eGFR kring beslutsgräns för dosändring av läkemedel, rekommenderas beräkning av absolut GFR. Då tas också hänsyn till patientens längd och vikt.

Kalkylator för beräkning av eGFR (egfr.se)

Typ 2-diabetes och obesitas

Cirka 50 % av patienter med typ 2-diabetes lider av samtidig obesitas. Med stigande övervikt ökar insulinresistensen och detta är särskilt uttalat vid abdominal fettlokalisation (midjemåttet är en bra markör för detta). Den kliniska effekten beror främst på insulinresistens i lever och muskulatur.

Vid behandling av personer med typ 2-diabetes som lider av övervikt eller obesitas bör viktreduktion starkt betonas. Den mest kraftfulla och väldokumenterade effekten på HbA1c och vikten är obesitaskirurgi. Operation vid BMI över 30 rekommenderas som en lämplig metod vid diabetes typ 2 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2023.

Nationella riktlinjer för vård vid obesitas – Prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer 2023 (pdf)

Obesitaskirurgi har vid 20 års uppföljning visats ge minskad total, kardiovaskulär, cancer- och diabetesrelaterad död. 

Fetma - AKO Skåne-riktlinje för primärvården

• Viktneutral –  DPP4-hämmare, metformin
• Viktökning – insuliner, repaglinid, SU, pioglitazon
• Viktminskning – SGLT2-hämmare, GLP1-analoger

Även om både SGLT2-hämmare och GLP1-analog finns med som alternativ i behandlingsalgoritmen vid typ 2-diabetes och obesitas, bör man ha i åtanke att hälften av alla med typ 2 diabetes har BMI i nivå med obesitas (30 kg/m²). Om alla personer med typ 2 diabetes och fetma, skulle behandlas med GLP1-analog medför det en påtaglig kostnadsökning utan att vi med säkerhet kan minska den kardiovaskulära risken för patienterna (se NNT-tabell för det primära effektmåttet). Rekommendationerna är därför att till denna patientgrupp starta med SGLT2-hämmare som ofta har en god effekt på HbA1c och vikt. Vid otillräcklig effekt kan man byta till injektion GLP1- analog.

GLP1-analoger subventioneras vid obesitas enbart till personer som inte uppnått HbA1c målvärdet. Vid obesitas med uppnått glukosmål ska obesitasläkemedel förskrivas utan förmån.

För behandling av obesitas, se kapitel Obesitas Bakgrundsmaterialet.

Glukossänkande läkemedel och kirurgi som kräver fasta

SGLT2-hämmare ska sättas ut 3–4 dagar före ett kirurgiskt ingrepp som kräver fasta. Den ska inte återinsättas förrän patienten är stabil och kan äta och dricka själv. Inför bariatrisk kirurgi sätts SGLT2-hämmare ut 2–3 veckor före operationen och återinsätts enbart till patienter med etablerad hjärtsvikt/kardiorenal sjukdom.

Läkemedelsgrupper

Medicintekniska produkter

Injektionshjälpmedel

Insulin kan tillföras med insulinspruta, insulinpenna eller via insulinpump. Insulinpennor finns som förfyllda pennor och som flergångspennor.

Injektionshjälpmedel

Egenmätning av blodglukos

SMBG (self monitoring of bloodglucose) innebär att patienten själv avläser blodglukosvärdet med hjälp av en mätare.

Egenmätning av blodglukos vid diabetes

Särskilda överväganden

Att beakta vid behandling

Om tillståndet

Allmänt

Typ 2-diabetes, uppföljning – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Diabetes

Om innehållet

Publicerat: 2025-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne