Riktvärde för mål för HbA1c

Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Vid dysreglerad diabetes bör man ha tätare uppföljning.

• HbA1c-värden i eller nära normalområdet 44–48 mmol/mol bör eftersträvas vid nydiagnostiserad diabetes, vid debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt kardiovaskulär sjukdom.
• HbA1c- värden i området 49-52 mmol/mol hos personer med längre duration >10 år utan samsjuklighet.
• HbA1c i området 53–60 mmol/mol hos personer som har problem att uppnå målvärden på grund av läkemedelsbiverkningar, samsjuklighet, hög biologisk ålder (> 80 år) eller hypoglykemi.
• Vid frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, lång diabetesduration, annan sjukdom hos äldre/multisjuka eller vid begränsad återstående livslängd är målet att eftersträva symtomfrihet, snarare än att uppnå målvärden.

Riktvärde för LDL

Det allmänna målet vid typ 2-diabetes för LDL-kolesterol är <2,5 mmol/L, alternativt behandling efter värdering enligt riskmotorn i Nationella Diabetesregistret (NDR). Vid mycket hög kardiovaskulär risk är behandlingsmålet för LDL lägre, se kapitel Lipidrubbning bakgrundsmaterialet.

Riktvärde för blodtryck

• Generellt målblodtryck är <140/85 mm Hg.
• Vid hög kardiovaskulär risk och/eller diabetesnefropati, är blodtrycksmålet <130/80.

Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk utifrån samsjuklighet, biverkningar och ålder. För äldre/multisjuka och vid förekomst av autonom neuropati, som ökar risken för ortostatism, måste ibland en högre målnivå accepteras.

Patient med kort diabetesduration utan samsjuklighet

För en person med typ 2-diabetes utan annan samsjuklighet bör man under de första tio åren eftersträva ett HbA1c <48 mmol/mol. Behövs behandling utöver metformin kan samtliga andrahandspreparat ges. DPP4-hämmare, SGLT2-hämmare och GLP1-analog ger inte hypoglykemi eller viktuppgång, vilket SU-preparat och insulin kan göra. Om glukosnivåerna är fortsatt höga trots behandling med flera glukossänkande läkemedel bör långverkande insulin sättas in som tillägg.

Patient med lång diabetesduration och samsjuklighet

Patienter med längre än tio års duration av typ 2-diabetes och patienter med samsjuklighet, framför allt kardiovaskulär sjukdom, bör inte pressas så lågt i HbA1c då hypoglykemi kan medföra ökad mortalitet. SGLT2-hämmare eller GLP1-analoger ger ej hypoglykemi om de inte kombineras med insulin och/eller SU. Överväg att sätta ut insulin/SU hos denna patientgrupp om det är möjligt. För dessa patienter kan målvärdet för HbA1c sättas mellan 53-60 mmol/mol. För sköra patienter med svår sjukdom, kort förväntad överlevnad eller hos vilka hypoglykemi vill undvikas bör behandlingsmålet snarare vara symtomfrihet ej styrt av HbA1c.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Behandlingsstrategi vid typ 2-diabetes i Region Skåne

Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes (utom insulin)

Utvärdering och omprövning

Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom och insatt behandling behöver kontrolleras och omprövas regelbundet. Uppnår patienten inte målvärdena bör ny utvärdering och ställningstagande till justering av läkemedel ske med tätare intervall, det vill säga cirka var tredje månad tills målvärdena uppnås. Det är också viktigt att utvärdera effekten av olika läkemedel var för sig och att sätta ut glukossänkande läkemedel som inte ger tillräcklig effekt eller blir kontraindicerade till följd av till exempel njursvikt.

Kombinationer av läkemedel

De flesta diabetesläkemedel kan kombineras med varandra. Det är dock olämpligt att kombinera läkemedel med liknande mekanism till exempel SU och repaglinid respektive DPP4-hämmare och GLP1-analoger. Kombination av SU och insulin rekommenderas ej på grund av hög risk för hypoglykemi.

Insulinbehandling vid typ 2-diabetes

Insulin krävs alltid vid behandling av typ 1-diabetes och vanligen även vid LADA (Latent autoimmune diabetes in adults) och efter pankreasektomi/pankreasinsufficiens. Insulin kan också ges vid typ 2-diabetes, till exempel vid kraftigt förhöjda glukosnivåer (vid debut eller episod av hyperglykemi) eller vid nedsatt njurfunktion.

Med stigande ålder och lång sjukdomsduration sker ofta en progredierande svikt av betacellerna med sänkt insulinfrisättning som följd. Många får med åren en absolut insulinbrist där tillägg med insulin krävs. Om man misstänker insulinbrist kan man kontrollera plasma C-peptid två timmar efter måltid. Plasma C-peptid <0,5 nmol/l talar starkt för insulinbrist.

Insulinbehandling vid diabetes

Vid symtomgivande hyperglykemi ges NPH-insulin som basalinsulin i kombination med snabbverkande insulin till måltiderna. Ett alternativ kan vara att välja mixinsulin x 2–3. Parallellt med detta titreras metformin upp. Vid uppnådd fulldos metformin kan ofta insulindosen reduceras och ibland avslutas. Insättning av diabetesläkemedel från övriga grupper kan behöva göras för att uppnå HbA1c målvärdet.

Rekommendationerna  är att:

1. Välja NPH-insulin i första hand vid insulinbehandling av typ 2 diabetes.
2. Byta till långverkande insulinanalog (Abasaglar/Toujeo) endast om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier trots att man provat dossänkning. Kontroll av nattligt P-glukos rekommenderas.
3. Byta till ultralångverkande insulin Toujeo /Tresiba endast om hypoglykemier fortsätter trots behandling med Abasaglar. Rekommenderas byta i första hand till insulin Toujeo.
4. Vid behov av snabbverkande insulin, välj insulin aspart istället för novorapid, respektive lispro istället för humalog.

Behandling för äldre

Diabetesbehandling för sköra äldre eller multisjuka

Information kring val av lämpliga glukossänkande läkemedel  finns  i separat behandlingsrekommendation för äldre.

Vid behandling av diabetes i hög ålder och till multisjuka måste man noga överväga vilka hälsovinster behandlingen ger. De flesta studier har inte inkluderat patienter över 75 år och multisjuka har ofta exkluderats. Det finns vetenskapligt stöd för att bra blodsockerkontroll har positiv betydelse och förebygger komplikationer. Metaanalyser talar dock samtidigt för att intensiv behandling av glukosvärden inte är helt ofarlig. Intensiv blodglukoskontroll är därför bara motiverad när prevention fortfarande är aktuell, vilket sällan är fallet hos äldre eller multisjuka patienter.

Det finns idag inga självklara generella målvärden för äldre eller multisjuka med diabetes. Istället betonas vikten av individuella mål och målvärden, med särskild hänsyn till framför allt livskvalitet och säkerhet. Frihet från symtom är ett absolut mål.

• Hyperglykemi har negativ inverkan på kognition, vitalitet, initiativförmåga och kan leda till en begränsande trötthet. Sårläkning försämras och infektionskänslighet ökar.
• Hypoglykemi ökar risken för falltrauma, kan ge kognitiva störningar, konfusion och bidrar sannolikt till en ökad hjärtkärlmortalitet. Symtomen är dessutom svåra att tolka hos många äldre/multisjuka.

Följande praktiska riktlinjer rekommenderas vid diabetes hos äldre:

• Det är helt avgörande att ta reda på om en insulinbehandlad patient är insulinbristig eller ej. Se Insulinbehandling vid Typ 2-diabetes gällande kontroll av C-peptid. Sätt inte ut insulin vid insulinbrist.
• Var försiktig med metformin vid njursvikt (eGFR <45 ml/min/1,73 m²).
• Minimera risken för hypoglykemier, till exempel genom försiktighet med läkemedel som insulin och SU.
• Insulinbehandling (och annan injektionsbehandling) kan i vissa fall vara svårare att genomföra på ett säkert sätt. Säkerställ att det fungerar praktiskt varje dag. Tablettbehandling med exempelvis DPP4-hämmare kan vara ett alternativ i vissa fall.
• Vid insulinbehandling: använd helst NPH-insulin i 1- eller 2-dos. Undvik snabbverkande insulin och ”insulin vid behov”. Enstaka P-glukos på 20–25 mmol/L kan accepteras.
• HbA1c-nivåer på 60–70 mmol/mol är oftast fullt acceptabla. Vid vård i livets slutskede prioriteras god livskvalitet och HbA1c är inte av värde att kontrollera.
• Ompröva regelbundet indikationen för läkemedelsbehandling.
• Vid dåligt nutritionsstatus bör uppehåll eller utsättning av vissa diabetesläkemedel övervägas, i synnerhet GLP1-analoger som relativt ofta ger magtarmbiverkningar vid behandlingsstart.
• Användning av SGLT2-hämmare: Det saknas större studier kring effekt och säkerhet för multisjuka äldre. Noggrann uppföljning är viktig på grund av ökad känslighet för möjliga biverkningar. Beakta särskilt risken för potentiell dehydrering och volymförlust, vilket tillsammans med fasta och svält ökar risken för normoglykemisk ketoacidos (vilket kan ge ospecifika symtom) liksom hypotoni. Överväg dosjustering av annan läkemedelsbehandling såsom blodtryckssänkande medel (till exempel diuretika) med tanke på SGLT2-hämmares milt blodtryckssänkande och diuretiska effekt. Beakta även betydelsen av potentiell viktnedgång.
• Undvik kombinationspreparat hos äldre för att bättre kunna värdera effekt liksom eventuella biverkningar av respektive preparat.

Behandling vid samsjuklighet

Typ 2-diabetes och kardiovaskulär sjukdom

Vid etablerad kardiovaskulär sjukdom (angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, TIA/stroke eller perifer kärlsjukdom), bör tilläggsbehandling till metformin i första hand vara SGLT2-hämmare och i andra hand GLP1- analog. Dessa preparat har liknande grad av kardiovaskulärt skydd men GLP1-analoger är cirka fyra gånger dyrare än SGLT2-hämmare.

SBU-rapport: Tilläggsbehandling med SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister hos patienter med typ 2-diabetes och risk för hjärt- och kärlsjukdom eller njursjukdom (sbu.se)

För diabetesläkemedel och numbers needed to treat (NNT) i relation till primärt effektmått och kardiovaskulär mortalitet, se:

Diabetesläkemedel – NNT för det primära effektmåttet

Minskad risk med avseende på kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, redovisas för flera SGLT2-hämmare och GLP1-analoger men det är enbart SGLT2-hämmaren empagliflozin (Jardiance) och GLP1-analogen liraglutid 1,8 mg (Victoza) som visat effekt på kardiovaskulär död vid etablerad kardiovaskulär sjukdom. Det finns ingen evidens för att DPP4-hämmare skyddar mot kardiovaskulär död, hjärtsvikt eller stroke.

Vid otillräcklig effekt av SGLT2-hämmare kan man kombinera med GLP1-analog.
GLP1-analoger är upp till fyra gånger dyrare än SGLT2-hämmare, men kan förskrivas företrädesvis till:

• patienter under 75 år
• vid obesitas (BMI >30) och dysreglerat HbA1c där SGLT2-hämmare ej givit tillräcklig effekt.
• vid ateriosklerotisk sjukdom där SGLT2-hämmare ej fungerar.

De GLP1-analoger som visat bäst resultat avseende kardiovaskulär riskreduktion är liraglutid (Victoza, 1,8 mg), semaglutid (Ozempic) och dulaglutid (Trulicity 1,5 mg). Se avsnitt om GLP1-analoger.

Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes (utom insulin)

Bibehåll SGLT2-hämmare/GLP1-analog även om uppsatt HbA1c-mål uppnåtts om inga kontraindikationer föreligger.

Typ 2-diabetes och hjärtsvikt

Vid kronisk hjärtsvikt är SGLT2-hämmare förstahandspreparat i tillägg till metformin – se kapitel Hjärtsvikt. Dapagliflozin (Forxiga) och empagliflozin (Jardiance) har visat effekt på försämring av hjärtsvikt/kardiovaskulär död både för HFrEF och HFpEF. Bibehåll SGLT2-hämmare även om uppsatt HbA1c-mål uppnåtts om inga kontraindikationer föreligger. Glitazon ska undvikas till patienter med hjärtsviktstendens på grund av ökad risk för försämring av hjärtsvikt

Dyslipidemi vid diabetes

Lipidprofil ska kontrolleras årligen. Dysreglerat blodglukos ger i sig sämre lipidvärden med framför allt höga triglycerider. Bra glukosreglering, kost- och motionsråd bör föregå farmakologisk behandling. Livsstilsrekommendationer är emellertid sällan tillräckliga och farmakologisk behandling ska därför ges i de flesta fall.

Indikation för lipidsänkande behandling ska baseras inte bara på absolutnivå av LDL-kolesterol utan på individens sammanlagda risk för kardiovaskulär sjukdom. Nationella diabetesregistret (NDR) har därför konstruerat en riskmotor (NDR. nu) baserad på:

• ålder
• diabetesduration, typ av diabetes, HbA1c
• systoliskt blodtryck, tidigare kardiovaskulär sjukdom
• totalkolesterol, HDL-kolesterol
• rökning
• makroabuminuri.

Vid mycket hög och hög risk är behandling absolut indicerad och vid måttlig risk bör behandling övervägas. Endast i följande fall kan man avstå från statinbehandling:

• Ålder under 40 år och avsaknad av ytterligare riskfaktorer.
• Låg risk i NDR:s riskmotor.
• LDL-kolesterol <2,5 mmol/L och utan andra kardiovaskulära riskfaktorer (sällsynt vid diabetes typ 2).
• Förväntad kort överlevnad.

Behandling av hyperlipidemi: Var god se Lipidrubbning.

Lipidrubbning

Hypertoni vid diabetes

Generellt behandlingsmål för blodtrycket är <140/85 mm Hg. Vid hög kardiovaskulär risk och/eller diabetesnefropati (U-Alb/krea >3,0 g alb/mol krea), är blodtrycksmålet <130/80 mmHg.

Blodtryck ska kontrolleras minst en gång årligen.

Farmakologisk förstahandsbehandling av hypertoni är läkemedel som blockerar RAAS-systemet, det vill säga ACE- hämmare eller ARB. Som tilläggsterapi rekommenderas som regel kalciumantagonister eller tiaziddiuretika, vid hjärtsjukdom betablockerare. SGLT2-hämmare är också gynnsamma då de har en viss blodtryckssänkande effekt, men även minskar risk för försämring av hjärtsvikt och/eller njursvikt, vilket inte är ovanliga tillstånd hos patienter med diabetes och hypertoni.

Diabetes och nedsatt njurfunktion

Patienter med diabetes utgör en allt större del av patienter med aktiv uremivård. Vid diabetisk nefropati är målet för behandlingen såväl sänkt blodtryck (<130/80 mmHg) som reduktion av albuminuri. Önskvärt är en normalisering av påvisad albuminuri eller åtminstone halvering av utgångsnivåerna. Det finns således anledning att blockera RAAS-systemet även vid blodtryck där målvärdet uppnåtts för att reducera/normalisera albuminuri. SGLT2-hämmare har en njurskyddande effekt och bör ses som ett tilläggsalternativ till patienter med albuminuri. Vid eGFR <45 ml/min/1,73 m2 har SGLT2-hämmare ingen glukossänkande effekt även om njurskyddet kvarstår.

Mikroalbuminuri har högt prediktivt värde för framtida kardiovaskulär sjukdom. Därför är det viktigt att vid typ 2-diabetes:

• Mäta albumin i urinen årligen samt sätta in behandling med RAAS blockad om U-Alb/krea >3,0 g alb/mol krea.
• Uppnå god blodsockerkontroll och kontrollera att blodtrycksmålet är uppnått.
• Behandla hyperlipidemi samt stötta patienten till rökstopp.

SGLT2-hämmare har visat god effekt på att minska njurkomplikationer vid typ 2-diabetes med färre i dialys, färre transplanterade och färre döda på grund av njurkomplikation och hjärtsjukdom– se Kapitel Njursjukdomar Bakgrundsmaterialet.

SGLT2-hämmares glukossänkande effekt avtar vid eGFR <45 ml/min/1.73m² och den försvinner helt vid eGFR <30 ml/min/1.73m². Med tanke på SGLT2-hämmarnas kardiovaskulära och njurskyddande effekt är det aktuellt att behålla SGLT2-hämmare till högriskpatienter men att dosjustera och helt sättas ut vid för låga eGFR nivåer, se tabell.

Finerenon (Kerendia) ingår i högkostnadsskyddet endast för behandling av kronisk njursjukdom med albuminuri på grund av typ 2-diabetes. Det ska läggas till först efter ACE-hämmare/ARB och SGLT2-hämmare eller om patienten inte tål dessa läkemedel.

Sammanställning av till vilken eGFR-nivå man kan behandla med de olika antidiabetika som finns och om dosreduktion krävs. Samtliga diabetesläkemedel kan ges ned till en njurfunktion på cirka 60 ml/min/1,73 m². Insulin behöver inte dosjusteras och inte heller DPP4- hämmaren Trajenta. När man närmar sig eGFR kring beslutsgräns för dosändring av läkemedel, rekommenderas beräkning av absolut GFR. Då tas också hänsyn till patientens längd och vikt.

Kalkylator för beräkning av eGFR (egfr.se)

Diabetes och obesitas

Cirka 50 % av patienter med typ 2-diabetes lider av samtidig obesitas. Med stigande övervikt ökar insulinresistensen och detta är särskilt uttalat vid abdominal fettlokalisation (midjemåttet är en bra markör för detta). Den kliniska effekten beror främst på insulinresistens i lever och muskulatur.

Vid behandling av personer med typ 2-diabetes som lider av övervikt eller obesitas bör viktreduktion starkt betonas. Den mest kraftfulla och väldokumenterade effekten på HbA1c och vikten är obesitaskirurgi. Operation vid BMI över 30 rekommenderas som en lämplig metod vid diabetes typ 2 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2023.

Nationella riktlinjer för vård vid obesitas – Prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer 2023 (pdf)

Obesitaskirurgi har vid 20 års uppföljning visats ge minskad total, kardiovaskulär, cancer- och diabetesrelaterad död. Vid BMI över 35 kan obesitaskirurgi erbjudas patienter som har svårighet att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll.

• Viktneutral –  DPP4-hämmare, metformin
• Viktökning – insuliner, repaglinid, SU, pioglitazon
• Viktminskning – SGLT2-hämmare, GLP1-analoger

Även om både SGLT2-hämmare och GLP1-analog finns med som alternativ i behandlingsalgoritmen vid typ 2-diabetes och obesitas, bör man ha i åtanke att hälften av alla med typ 2 diabetes har BMI i nivå med obesitas (30 kg/m²). Om alla personer med typ 2 diabetes och fetma, skulle behandlas med GLP1-analog medför det en påtaglig kostnadsökning utan att vi med säkerhet kan minska den kardiovaskulära risken för patienterna (se NNT-tabell för det primära effektmåttet). Rekommendationerna är därför att till denna patientgrupp starta med SGLT2-hämmare som ofta har en god effekt på HbA1c och vikt. Vid otillräcklig effekt kan man byta till GLP1- analog.

GLP1-analoger subventioneras vid obesitas enbart till personer som inte uppnått HbA1c målvärdet.

För behandling av obesitas, se kapitel Obesitas Bakgrundsmaterialet.

Läkemedelsgrupper

Medicintekniska produkter

Injektionshjälpmedel

Insulin kan tillföras med insulinspruta, insulinpenna eller via insulinpump. Insulinpennor finns som förfyllda pennor och som flergångspennor.

Injektionshjälpmedel

Egenmätning av blodglukos

SMBG (self monitoring of bloodglucose) innebär att patienten själv avläser blodglukosvärdet med hjälp av en mätare.

Egenmätning av blodglukos vid diabetes

Särskilda överväganden

Att beakta vid behandling

Icke-farmakologisk behandling

Levnadsvanor

En viktig roll för diabetesteamet är att erbjuda personer med typ 2- diabetes stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Mer finns att läsa i regionövergripande vårdprogram för ohälsosamma matvanor, otillräcklig fysisk aktivitet, tobaksbruk och riskbruk alkohol.

Levnadsvanor/vårdprogram och stödmaterial

Dietist- och sjukgymnast/fysioterapeutkontakt bör ingå tidigt vid debut och är lämpliga samarbetspartners vid grupputbildning för personer med typ 2-diabetes.

Om tillståndet

Allmänt

Typ 2-diabetes, uppföljning – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Diabetes

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne