Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och undersökning av patienten
• Primär akut behandling vid pågående epileptiskt anfall när patient söker i primärvården

Specialiserad vård

• Akutmottagning – behandling vid pågående epileptiskt anfall
• Neurologimottagning – utredning, behandling och uppföljning

Bakgrund

Definition

Epilepsi innebär en varaktig benägenhet för upprepade oprovocerade epileptiska anfall.

Klassifikation

Klassifikationen av epilepsi bygger på hur anfallen startar, yttrar sig och på orsaken till sjukdomen.

Anfallsstart

Fokal start:

• Utan medvetandepåverkan.
• Med medvetandepåverkan.

Generaliserad start:

• Motoriskt – tonisk-kloniskt, myoklont, annan typ.
• Icke motoriskt (absens).

Okänd start:

• Motoriskt – tonisk-kloniskt, annan typ.
• icke motoriskt

Orsak

• Strukturell – stroke, tumör, trauma.   
• Genetisk – mutation.   
• Infektiös – encefalit, meningit.  
• Metabol – hyponatremi, hypo- eller hyperglykemi.
• Immunmedierad – encefalit orsakad av antikroppar mot exempelvis NMDA.   
• Okänd.

Till exempel klassificeras epilepsi orsakad av stroke som en strukturell fokal epilepsi.

Utöver detta kan specifika epilepsisyndrom diagnostiseras vilket kan ha betydelse för behandling samt prognos.

Epidemiologi

Epilepsi kan debutera i alla åldrar men är vanligast ≤ 1 år och > 65 år. Incidensen är 50 på 100 000 per år i Sverige. Prevalensen beträffande aktiv epilepsi är 0,6–0,7 %.

Utlösande faktorer

Följande faktorer kan utlösa anfall vid epilepsi:

• sömnbrist
• infektion
• fotostimulering
• alkohol, droger, läkemedel
• utebliven eller ändrad dos antiepileptika.

Provocerande faktorer

Exempel på faktorer som kan utlösa ett provocerat krampanfall hos person med eller utan epilepsi:

• abstinens   
• substansrelaterat – tramadol, metamfetamin, kokain
• elektrolytrubbning, hypoglykemi   
• hjärninfektion
• akut stroke
• skalltrauma.

Samsjuklighet

Samsjuklighet är vanligt vid epilepsi. De vanligaste sjukdomarna som förekommer tillsammans med epilepsi är:

• kardiovaskulär sjukdom
• migrän
• neuropsykiatriska funktionsstörningar
• depression
• psykossjukdom.

Utredning

Symtom

Epileptiska anfall kan se olika ut. Symtomen uppstår plötsligt och yttrar sig beroende på vilket område i hjärnan som är påverkat. Vid upprepade anfall med likartade (stereotypa) symtom bör epilepsi misstänkas.

Fokalt anfall med/utan medvetandepåverkan

Vid temporallobspåverkan:

• Duration cirka 2 minuter.    
• Inledande aura ofta med overklighetskänsla, obehagliga lukt- eller smakupplevelser eller déjà-vu.
• Följs av medvetandepåverkan, patienten kan svara obegripligt och uppvisa stereotypa rörelser som smackande, sväljningar eller plockande med saker.  
• Medvetandegrad återställs gradvis.

Vid frontallobspåverkan:

• Ryckningar och komplexa motoriska automatismer kan förekomma.    
• Kort varaktighet, stereotyp natur och tendens att starta under sömn.

Fokala anfall kan bli tonisk-kloniska (tidigare sekundärgeneraliserade anfall).

Generaliserat motoriskt (tonisk-kloniskt) anfall

• Tonisk fas med akut medvetandeförlust med fall och stelhet i hela kroppen.
• Följs av klonisk fas med symmetriska ryckningar.
• Duration ½ – 5 minuter, ibland tungbett och urin- eller faecesavgång.   
• Postiktal fas medför ofta trötthet och sömnbehov eller förvirring.

Generaliserad motoriskt (myoklont) anfall

• Plötsliga och kortvariga ryckningar (vanligen i armar) med opåverkat medvetande.
• Debuterar oftast i barn- eller ungdomsåren.

Generaliserat icke motoriskt anfall (absens)

• Kort medvetandestörning (5–15 sekunder) utan postiktal fas.
• Patienten verkar borta, stirrande blick.
• Sällsynt hos vuxna.

Anamnes

• Detaljerad anfallsbeskrivning, helst från anhörig eller annat vittne.    
• Postiktala symtom.    
• Liknande eller avvikande svårförklarliga symtom eller beteende tidigare.  
• Bakomliggande orsaker.   
• Utlösande faktorer och provocerande faktorer.

Status

• Allmäntillstånd    
• Hjärta, blodtryck    
• Lungor    
• Neurologstatus    
• EKG vid behov

Handläggning vid utredning

Pågående anfall

• Krampanfall hos patient utan känd diagnos – handlägg enligt separat rekommendation.
• Epileptiskt anfall – larma ambulans och ge akutbehandling.

Genomgånget anfall

Vid misstänkt genomgånget krampanfall, ta anamnes avseende provocerande faktorer som kan utlösa ett provocerat krampanfall. Informera patienten om att körförbud gäller tills vidare besked ges från diagnostiserande enhet.

Avsaknad av provocerande faktorer:

• I första hand bör hjärntumör uteslutas enligt separat rekommendation.
• Därefter bör patienten utredas avseende epilepsi. Diagnosen epilepsi ställs inom specialiserad vård.

Förekomst av provocerande faktorer:

• Misstänk i första hand annan orsak än epilepsi.
• Kontrollera laboratorieprover och handlägg därefter utifrån misstänkt utlösande orsak.

Laboratorieprover

Följande prover kan övervägas utifrån misstänkt bakomliggande orsak vid misstanke om provocerat krampanfall:

• temp, CRP, glukos
• Hb, leukocyter, trombocyter, natrium, kalium, kreatinin (eGFR)    
• alkohol- och intoxikationsprover.

Diagnoskriterier

Diagnosen epilepsi är klinisk och ställs i första hand baserad på anamnes av läkare med erfarenhet av epilepsi. MR och EEG ingår i epilepsiutredning och patologiska fynd kan ge stöd för diagnosen och vägledning kring bakomliggande orsak.

Diagnosen epilepsi kan ställas efter:

• två oprovocerade epileptiska anfall, eller   
• ett oprovocerat epileptiskt anfall där risken för återfall bedöms vara hög.

Differentialdiagnoser

• Kardiell synkope    
• Provocerat anfall 
• Metabol rubbning – hypoglykemi, elektrolyter   
• Transitorisk ischemisk attack (TIA), transitorisk global amnesi (TGA)    
• Migrän    
• Parasomni, narkolepsi    
• Fluktuationer i uppmärksamhet eller vakenhet vid demens  
• Psykogent anfall

Behandling

Handläggning vid behandling

• Pågående anfall behandlas akut med kramplösande läkemedel.
• Epilepsi behandlas främst inom specialiserad vård.   
• Primärvården kan i vissa fall sköta kontroller och receptförnyelse till färdigutredda och anfallsfria patienter.

Råd och information

• Rekommendera regelbunden livsföring.    
• Ge råd om att undvika fasta, alkohol, och andra för patienten utlösande faktorer.  
• Informera patienten om att undvika potentiellt riskfyllda situationer som att exempelvis bada ensam, befinna sig på höga höjder och att arbeta med vissa maskiner.
• Informera om att restriktioner och villkor avseende yrkesval och körkort föreligger.

Akut behandling

Vid pågående epileptiskt anfall

Se till att patienten inte får sekundära skador mot exempelvis brits eller golv av sin kramp. Tänk A-B-C-D-E:

• A – fria luftvägar, sidoläge (aspirationsrisk)    
• B – kontrollera andning, syresaturation, ge syrgas 10 liter/min på mask vid behov    
• C – puls, blodtryck, sätt iv nål    
• D – P-glukos, behandla vid hypoglykemi    
• E – temp

Ge kramplösande läkemedel:

• I första hand – Buccolam (midazolam) munhålelösning, 10 mg per oralt    
• I andra hand – Stesolid, vid iv nål 5 mg iv, eller 10 mg rektalt, kan upprepas efter 1-2 min
• Övervaka andning, puls och blodtryck. Ha ventilationsberedskap vid hög dos!

Läkemedelsbehandling

En majoritet av patienterna blir anfallsfria med rätt läkemedelsbehandling. Ibland kan läkemedelsutsättning prövas efter några års anfallsfrihet. Vid graviditet krävs speciellt omhändertagande med exempelvis läkemedelsjustering.

Epilepsi – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation specialiserad vård

• Akutmottagning – pågående anfall eller misstanke om provocerat anfall till följd av akut orsak.    
• Neurologimottagning – misstänkt anfall där hjärntumör uteslutits för fortsatt utredning och handläggning

Remissindikation primärvård

• Anfallsfri eller stabil patient kan i vissa fall remitteras för kontroller och receptförnyelse i primärvården.

Remissinnehåll

• Klassificering av epilepsi och prognos   
• Pågående behandling   
• Vilka kontroller (inklusive koncentrationsbestämningar) som rekommenderas och hur ofta   
• Planering för om och när ny remiss krävs till neurolog för exempelvis utsättning av behandling.

Patientinformation

Epilepsi (1177.se)

Relaterad information

Nationella riktlinjer för vård vid epilepsi (socialstyrelsen.se)

Om innehållet

Publicerat: 2021-12-01
Giltigt till: 2024-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne