Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och undersökning av patienten.
• Primär akut behandling vid pågående epileptiskt anfall när patient söker i primärvården.

Specialiserad vård

• Akutmottagning – behandling vid pågående epileptiskt anfall.
• Neurologimottagning – utredning, behandling och uppföljning.

Bakgrund

Definition

Epilepsi innebär en varaktig benägenhet för upprepade oprovocerade epileptiska anfall.

Klassifikation

Klassifikationen av epilepsi bygger på hur anfallen startar, yttrar sig, samt på orsaken till sjukdomen.

Anfallsstart

Fokal start:

• utan medvetandepåverkan
• med medvetandepåverkan.

Generaliserad start:

• motoriskt – tonisk-kloniskt, myoklont, annan typ   
• icke motoriskt (absens).

Okänd start:

• motoriskt – tonisk-kloniskt, annan typ   
• icke motoriskt.

Orsak

Förslag till orsaker:

• strukturell – stroke, tumör, trauma   
• genetisk – mutation    
• infektiös – encefalit, meningit   
• metabol – hyponatremi, hypo- och/eller hyperglykemi  
• immunmedierad – encefalit orsakad av antikroppar mot exempelvis NMDA   
• annan.

Till exempel klassificeras epilepsi orsakad av stroke som en strukturell fokal epilepsi. Samma patients epilepsi kan klassificeras i mer än en kategori. 

Utöver detta kan specifika epilepsisyndrom diagnostiseras vilket kan ha betydelse för behandling samt prognos.

Epidemiologi

Epilepsi kan debutera i alla åldrar men är vanligast ≤ 1 år och > 65 år. Incidensen är 55 på 100 000 per år i Sverige, och cirka 81 000 personer har epilepsi. 

Etiologi

De vanligaste orsakerna till epilepsi är genetiska, medfödda eller förvärvade hjärnskador.

Utlösande faktorer

Följande faktorer kan utlösa anfall hos patient med diagnos epilepsi:    

• sömnbrist    
• infektion    
• fotostimulering (gäller endast vid generaliserad epilepsi)    
• alkohol, droger, läkemedel   
• utebliven eller ändrad dos antiepileptika.   

Provocerande faktorer

Exempel på faktorer som kan utlösa ett provocerat krampanfall hos person med eller utan epilepsi:     

• alkohol, droger, läkemedel
• abstinens
• elektrolytrubbning, hypoglykemi   
• hjärninfektion
• akut stroke
• skalltrauma.

Samsjuklighet

Samsjuklighet är vanligt vid epilepsi. De vanligaste sjukdomarna som förekommer tillsammans med epilepsi är:    

• kardiovaskulär sjukdom   
• migrän    
• neuropsykiatriska funktionsstörningar   
• depression   
• psykossjukdom.

Utredning

Symtom

Epileptiska anfall kan se olika ut. Symtomen uppstår plötsligt och yttrar sig beroende på vilket område i hjärnan som är påverkat. Vid upprepade anfall med likartade (stereotypa) symtom bör epilepsi misstänkas. 

Fokalt anfall med/utan medvetandepåverkan

Vid temporallobspåverkan:    

• Duration cirka 2 minuter.
• Inledande aura ofta med overklighetskänsla, obehagliga lukt- eller smakupplevelser, diffus uppåtstigande känsla från magen eller déjà-vu.
• Följs av medvetandepåverkan, patienten kan svara obegripligt och uppvisa stereotypa rörelser som smackande, sväljningar eller plockande med saker.
• Medvetandegrad återställs gradvis.

Vid frontallobspåverkan:

• Ryckningar och komplexa motoriska automatismer kan förekomma.
• Kort varaktighet, stereotyp natur och tendens att starta under sömn. 

Fokala anfall sprider sig ofta till hela hjärnan och följs då av en tonisk-klonisk fas.

Generaliserat motoriskt (tonisk-kloniskt) anfall

• Tonisk fas med akut medvetandeförlust med fall och stelhet i hela kroppen.    
• Följs av klonisk fas med symmetriska ryckningar.
• Duration ½ – 5 minuter, ibland tungbett och urin- eller faecesavgång.
• Postiktal fas medför ofta trötthet och sömnbehov eller förvirring.

Generaliserad motoriskt (myoklont) anfall

• Plötsliga och kortvariga ryckningar (vanligen i armar) med opåverkat medvetande.    
• Debuterar oftast i barn- eller ungdomsår.

Generaliserat icke motoriskt anfall (absens)

• Kort medvetandestörning (5–15 sekunder) utan postiktal fas.
• Patienten verkar ”borta”, stirrande blick.    
• Sällsynt hos vuxna.    

Anamnes

• Detaljerad anfallsbeskrivning, helst från anhörig eller annat vittne.    
• Postiktala symtom.
• Liknande eller avvikande svårförklarliga symtom eller beteende tidigare.  
• Bakomliggande orsaker.   
• Utlösande faktorer och provocerande faktorer.    

Status

• Allmäntillstånd.    
• Hjärta, blodtryck.    
• Lungor.
• Neurologiskt status.  
• EKG vid behov.    

Handläggning vid utredning

Pågående anfall

• Krampanfall hos patient utan känd diagnos – inled Akutbehandling och fortsätt handlägg enligt separat rekommendation, Krampanfall, akut.
• Krampanfall hos patient med känd epilepsi – larma ambulans och ge Akutbehandling.

Genomgånget anfall

Vid misstänkt genomgånget förstagångskrampanfall, ta anamnes avseende provocerande faktorer som kan utlösa ett provocerat krampanfall. Informera patienten om att körförbud gäller i minst sex månader.

Avsaknad av provocerande faktorer: 

• I första hand bör hjärntumör uteslutas enligt separat rekommendation om hjärntumör.   
• Därefter bör patienten utredas avseende epilepsi. Diagnosen epilepsi ställs inom specialiserad vård.     

Förekomst av provocerande faktorer: 

• Misstänk i första hand annan orsak än epilepsi.
• Kontrollera laboratorieprover och handlägg därefter utifrån misstänkt utlösande orsak.

Laboratorieprover

Följande prover kan övervägas utifrån misstänkt bakomliggande orsak vid misstanke om provocerat krampanfall:     

• temp, CRP, glukos
• Hb, leukocyter, trombocyter, natrium, kalium, kreatinin (eGFR)    
• alkohol- och intoxikationsprover.   

Diagnoskriterier

Diagnosen epilepsi är klinisk och ställs i första hand baserad på anamnes av läkare med erfarenhet av epilepsi. MR och EEG ingår i epilepsiutredning och patologiska fynd kan ge stöd för diagnosen och vägledning kring bakomliggande orsak.   

Diagnosen epilepsi kan ställas efter:    

• två oprovocerade epileptiska anfall med mer än 24 timmar emellan, eller   
• ett oprovocerat epileptiskt anfall där risken för återfall bedöms vara hög.   

Differentialdiagnoser

• Kardiell synkope.
• Konvulsiv synkope.
• Provocerat anfall.
• Metabol rubbning – hypoglykemi, elektrolyter.   
• Transitorisk ischemisk attack (TIA), transitorisk global amnesi (TGA).    
• Migrän.    
• Parasomni, narkolepsi.    
• Fluktuationer i uppmärksamhet eller vakenhet vid demens.  
• Psykogent anfall.    

Behandling

Handläggning vid behandling

Akutbehandling

Se till att patienten inte får sekundära skador mot exempelvis brits eller golv av sitt anfall.    

Stabilisera patienten enligt ABCDE, initialt omhändertagande:     

• A – fria luftvägar, sidoläge (aspirationsrisk)    
• B – kontrollera andning, syresaturation, överväg syrgas
• C – kontrollera puls och blodtryck
• D – kontrollera P-glukos och CRP
• E – kontrollera temp och möjliga kroppsliga skador orsakade av krampen.

Fortsatt handläggning:

• Larma ambulans vid pågående anfall.
• Följ vitalparametrar – andningsfrekvens, puls, blodtryck (viktigt med ventilationsberedskap).
• Ge kramplösande för att häva anfallet.
• Sätt grov nål.
• Ge annan behandling vid behov utifrån patientens symtom.
• Utvärdera behandlingen regelbundet.

Kramplösande:

Ge bensodiazepin vid kramp som pågår mer än några minuter. Upprepa efter 10 minuter vid behov.

• I första hand – Buccolam (midazolam) munhålelösning, 10 mg per oralt
• I andra hand – Stesolid, vid iv nål 5 mg iv, eller 10 mg rektalt, kan upprepas efter 1-2 min
• Övervaka andning, puls och blodtryck. Ha ventilationsberedskap vid hög dos!

Annan behandling: 

• Vid hypoxi – ge syrgas
• Vid hypotoni – ge vätska, 500–1000 ml Ringer-Acetat intravenöst
• Vid hypoglykemi – ge glukos enligt separat rekommendation
• Vid feber – ge febernedsättande.

Behandling av epilepsi

• Epilepsi behandlas främst inom specialiserad vård.   
• Primärvården kan i vissa fall sköta kontroller och receptförnyelse till färdigutredda och stabila anfallsfria patienter.

Patienter med epilepsi som kan hanteras i primärvården:

• stabila patienter där läkare inom specialiserad vård och läkare i primärvård kommer fram till att det är fördelaktigt med en sammanhållen vård på primärvårdsnivå.
• äldre multisjuka personer där helhetsbilden talar för att en god sammanhållen vård kan tillfredsställas på primärvårdsnivå.

Råd och information

• Rekommendera regelbunden livsföring.    
• Ge råd om att undvika uttalad sömnbrist, stora mängder alkohol, och andra för patienten utlösande faktorer.  
• Informera patienten om att undvika potentiellt riskfyllda situationer som att exempelvis bada ensam, befinna sig på höga höjder, samt att arbeta med vissa maskiner. 
• Informera om att restriktioner och villkor avseende yrkesval och körkort föreligger.     

Läkemedelsbehandling

En majoritet av patienterna blir anfallsfria med rätt läkemedelsbehandling. Ibland kan medicinutsättning prövas efter några års anfallsfrihet. Vid graviditet krävs speciellt omhändertagande med exempelvis läkemedelsjustering.   

Epilepsi – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation till specialiserad vård

• Akutmottagning – pågående anfall eller misstanke om provocerat anfall till följd av akut orsak.    
• Neurologimottagning – misstänkt anfall, där hjärntumör uteslutits, för fortsatt utredning och handläggning.

Remissinnehåll

• Anamnes, status och klinisk bedömning.
• Eventuell utredning och läkemedelsbehandling.

Remissindikation till primärvård

• Anfallsfri eller stabil patient kan i vissa fall remitteras för kontroller och receptförnyelse i primärvården.

Remissinnehåll

• Klassificering av epilepsi och prognos. 
• Pågående behandling.
• Vilka kontroller som rekommenderas och hur ofta. 
• Planering för om och när ny remiss krävs till neurolog för exempelvis utsättning av behandling.

Klinisk uppföljning

Efter ett första oprovocerat anfall är risken för fler anfall 30–40 % under första året.

Patientinformation

Epilepsi (1177.se)

Relaterad information

• Nationella riktlinjer för vård vid epilepsi (socialstyrelsen.se)
• Epilepsi – vårdförlopp (vardpersonal.1177.se)

Referenser

• Epilepsi – vårdförlopp (vardpersonal.1177.se)
• Nya reviderade klassifikationer av epilepsianfall och sjukdomstyp (pdf)
• Nationella riktlinjer för vård vid epilepsi (socialstyrelsen.se)
• Behandlingsrekommendation (lakemedelsverket.se)
• Epilepsins orsaker, förekomst och prognos (pdf)
• Utredning av epileptiska anfall och misstänkt epilepsi (pdf)
• Evaluation and management of the first seizure in adults (uptodate.com)
• Differentialdiagnostik vid epilepsi – Anamnesen fortfarande viktigast (pdf)

Om innehållet

Publicerat: 2025-01-16
Giltigt till: 2029-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne