Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Behandling och uppföljning av okomplicerat förmaksflimmer

Specialiserad vård

• Akutmottagning – hemodynamisk instabilitet eller nydebuterat förmaksflimmer med kort duration
• Hjärt- eller förmaksflimmermottagning – ställningstagande till elektiv elkonvertering
• Antikoagulantia (AK-) mottagning – warfarindosering, rådgivning kring antikoagulantia

Bakgrund

Definition

Förmaksflimmer innebär okoordinerad elektrisk aktivitet i förmaken och delas in i:

• paroxysmalt – duration < 7 dygn, självterminerande
• persisterande – duration ≥ 7 dygn, ej självterminerande
• permanent/kroniskt – duration över en månad.

Epidemiologi

Förmaksflimmer är den vanligaste arytmin. Prevalensen är uppskattningsvis 3 % bland vuxna över 20 års ålder och över 10 % vid 80 års ålder.

Etiologi

Förmaksflimmer beror på en strukturell omvandling av förmaken som ger en störd retledning. Förmaksflimmer kan också uppkomma sekundärt vid exempelvis hypertyreos, läkemedelsintoxikation eller hjärtkirurgi.

Riskfaktorer

Flera riskfaktorer kan ensamt eller tillsammans bidra till uppkomst av förmaksflimmer:

• Hypertoni.
• Kardiella – förekomst av klaffvitier, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt.
• Endokrina – diabetes, hypertyreos.
• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom.
• Obstruktiv sömnapné.
• Njursvikt.
• Levnadsvanor – rökning, överkonsumtion av alkohol.
• Hög ålder.
• Övervikt.

Utredning

Symtom

• Många patienter är symtomfria.
• Arytmisymtom – hjärtklappning, oregelbunden rytm, oroskänsla i bröstet.
• Ökad nattlig diures kan förekomma.
• Bröstsmärta.
• Nedsatt fysisk prestationsförmåga.
• Symtom på sekundär hjärtsvikt eller hemodynamisk instabilitet.

Anamnes 

• Debut och duration.
• Riskfaktorer för förmaksflimmer, tromboembolism och blödning.
• Läkemedel.

Status

• Allmäntillstånd och vikt.
• Hjärta.
• Lungor.
• Blodtryck.
• EKG – visar absolut oregelbundet RR-intervall och avsaknad av p-vågor i episoder längre än 30 sekunder. Ofta är frekvensen 80-140 slag/minut.

Handläggning vid utredning

EKG under pågående förmaksflimmer bekräftar diagnosen. Långtidsregistrering av EKG kan övervägas vid misstänkt paroxysmalt förmaksflimmer.

• Vid nyupptäckt förmaksflimmer rekommenderas provtagning och ekokardiografi.
• Vid hemodynamisk påverkan eller nydebuterat förmaksflimmer med kort duration krävs akut handläggning.

Laboratorieprover

Kontrollera blodprover vid nydebuterat förmaksflimmer. Överväg ytterligare provtagning utifrån riskfaktorer och samsjuklighet.

Komplettera med koagulationsstatus inför behandling med antikoagulantia.

• Hb, trombocyter, kreatinin, TSH, NT-proBNP
• PK (INR), APT-tid (måste analyseras inom 4 timmar)

Undersökningar

Långtidsregistrering av EKG kan:

• bekräfta diagnos vid paroxysmalt förmaksflimmer
• ge svar på om en patient med känt förmaksflimmer har adekvat frekvensreglering.

Registreringstid får anpassas efter frekvens av misstänkta symtom. Tum-EKG kan övervägas om misstanke kvarstår efter negativt långtids-EKG.

Differentialdiagnoser

• Sinusrytm med frekventa SVES
• Multifokal eller ektopisk förmaksarytmi

Behandling

Handläggning vid behandling

• Bedöm behov av elkonvertering.
• Bedöm risk för stroke med CHA₂DS₂-VASc och risk för blödning.
• Ge antikoagulantia peroralt om indicerat.
• Reglera hjärtfrekvensen, gärna till < 100 slag per minut eller lägre vid kvarvarande symtom.
• Behandla underliggande riskfaktorer, särskilt hjärtsvikt och åtgärdbara livsstilsfaktorer.
• Överväg kardiologbedömning vid symtomatiskt förmaksflimmer.

Elkonvertering

Elkonvertering av pågående förmaksflimmer är framför allt aktuellt vid debut, hos yngre patienter, vid symtom eller vid hemodynamisk påverkan.

Elkonvertering kan ske utan föregående antikoagulantiabehandling när flimmerdurationen med säkerhet understiger 2 dygn. Vid okänd flimmerduration eller duration över 2 dygn rekommenderas antikoagulantia i minst 3 veckor före elkonvertering.

CHA₂DS₂-VASc

Bedömning med CHA₂DS₂-VASc skattar risk för stroke och ger en poäng mellan 0-9. Antikoagulantia bör övervägas vid 1 poäng eller mer hos män och 2 eller mer hos kvinnor.

Män med ≥ 2 poäng och kvinnor med ≥ 3 poäng bör behandlas om det ej finns kontraindikationer.

CHA2DS2-VASc	Poäng
Hjärtsvikt/Nedsatt vänsterkammarfunktion	1
Hypertoni (blodtryck >140/90 mmHg eller blodtrycksbehandling)	1
Diabetes	1
Etablerad kärlsjuka (tidigare hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom)	1
Tidigare stroke, TIA, DVT eller lungemboli	2
Kvinna	1
Ålder >75 år	2
65–74 år	1

Blödningsrisk vid antikoagulantiabehandling

Risken för blödning är generellt högre hos äldre, vid njursvikt och vid tidigare allvarlig blödning som exempelvis intracerebral blödning.

Följande riskfaktorer för blödning bör identifieras och om möjligt korrigeras:

• okontrollerad hypertoni
• bruk av läkemedel som ökar risken för blödning, såsom trombocythämmare och NSAID
• överdriven alkoholkonsumtion
• anemi
• labila PK (INR)-värden eller tid i terapeutiskt område < 60 % hos patienter med warfarin.

Enbart ålder, kognitiv svikt och demenssjukdom är sällan skäl att avstå antikoagulantiabehandling. Även fallrisk utgör sällan en kontraindikation.

Läkemedelsbehandling

Frekvensreglering

Betablockad eller kalciumantagonist är vanligast. Digoxin kan övervägas vid hjärtsvikt. Annan frekvensreglerande behandling, recidivprofylax och antiarrytmika bör initieras och följas upp av kardiolog.

Betablockerare:

• I första hand – T Metoprolol depot 50 mg x 1 (kan ökas gradvis till 200 mg x 1)
• I andra hand – T Bisoprolol 2,5 mg x 1 (kan ökas gradvis till 10 mg x 1)

Kalciumantagonist:

• Diltiazem (Cardizem retard, Unotard) kan övervägas om betablockad inte är lämpligt, dock ej vid hjärtsvikt.
• Observera att det finns en interaktion med Eliquis.

Digitalis:

• Kan övervägas till äldre med låga krav på fysisk aktivitet eller vid samtidig hjärtsvikt, försiktigt vid njursvikt
• T Digoxin 0,13 mg x 1 (mål s-digoxin ≤ 1,1 nmol/l vid hjärtsvikt)

Antikoagulantia

NOAK (Non-vitamin K Orala AntiKoagulantia) är idag förstahandsval vid nyinsättning av antikoagulantia undantaget patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion, mitralisstenos eller mekanisk klaff. Vid dessa undantag är warfarin förstahandsval.

Många patienter med fungerande warfarinbehandling kan ha kvar sin behandling.

Insättning av antikoagulantia

• Ta prover och invänta svar innan behandlingsstart.
• Förskriv NOAK i första hand, i första hand dabigatran. Vid dosdispenserade läkemedel, apixaban.
• Vid warfarinförskrivning, faxa remiss till AK-mottagningen som tar över ansvar för dosering och monitorering av läkemedlet
• Sätt ut trombocythämmande läkemedel (förutom i vissa fall vid indikation ischemisk hjärtsjukdom).
• Kontakta hjärtspecialist på respektive sjukhus vid behov.
• Planera för klinisk uppföljning.

Vid insättning av antikoagulantia bör journalen märkas och patienten få:

• utförlig skriftlig och muntlig information
• antikoagulantiabricka samt kort med behandlingsinformation och uppgift om behandlande enhet
• information om betydelsen av följsamhet till behandling, oavsett val av preparat.

Dosering av antikoagulantia

• K Pradaxa (dabigatran) – 150 mg x 2 (110 mg x 2 om ålder > 80 år)
• T Xarelto (rivaroxaban) – 20 mg x 1 (15 mg x 1 eGFR 15-49 ml/min)
• T Eliquis (apixaban) – 5 mg x 2 (2,5 mg x 2 om 2 av 3: ålder > 80 år, kreatinin > 133 µmol/l och vikt < 60 kg)
• T Lixiana (edoxaban) – 60 mg x 1 (30 mg x 1 om vikt < 60 kg eller eGFR 15-49 ml/min)
• T Warfarin 2,5 mg, med startdos dag 1-3 – 4x1, 3x1, 2x1 (3x1, 2x1, 2x1 vid hög ålder eller låg vikt)

Uppehåll eller utsättning av antikoagulantia

Den som ska utföra ett ingrepp ansvarar för att ta ställning till eventuellt uppehåll eller utsättning av NOAK.

Vid mindre ingrepp och normal njurfunktion (eGFR > 30) bör i normalfallet patienten göra uppehåll i 2 dagar (dagen före och ingreppsdagen). Om njurfunktionen är nedsatt eller det råder andra oklarheter kan AK-mottagningen konsulteras.

Vid större kirurgi eller warfarinbehandling görs uppehåll eller utsättning via AK-mottagningen efter kontakt från den opererande enheten.

Förmaksflimmer – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Invasiv behandling

Invasiv behandling kan vara aktuellt vid uttalade symtom trots adekvat läkemedelsbehandling:

• kateterburen ablation mot fokus invid lungvener
• his-ablation, kräver inoperation av pacemaker
• maze-operation, öppen kirurgi.

Remissrutiner 

Remissindikation akutmottagning

• Nydebuterat förmaksflimmer med kort duration (< 48 timmar)
• Hemodynamisk instabilitet

Remissindikation hjärt-/förmaksflimmermottagning

• Behov av annan frekvensreglering eller recidivprofylax
• Insättning av antikoagulantia i oklara fall

Remissindikation AK-mottagning

• Behandling med warfarin

Remiss för AK-behandling (pdf)

Komplikationer 

• Tromboemboli.
• Hjärtsvikt – vid obehandlad snabb hjärtrytm.
• Blödning – vid antikoagulantiabehandling.
• Ökad mortalitet – förmaksflimmer i sig kan öka mortalitet 1,5-2 gånger.

Klinisk uppföljning

Vid insättning av NOAK bör blodstatus och njurfunktion kontrolleras efter en månad, därefter utifrån individuell bedömning.

För monitorering av NOAK, utgå från:

• patient ≥ 80 år eller eGFR ≤ 50 – kontrollera Hb, kreatinin (eGFR) och vikt efter 3, 6 och 12 mån under första behandlingsåret, därefter individuell bedömning
• patient < 80 år eller eGFR > 50 – kontrollera Hb, kreatinin (eGFR) och vikt 1 gång/år
• konsultera AK-mottagningen för rådgivning vid behov.

Vid eGFR < 45 kan särskild monitorering krävas:

NOAK rutiner monitorering av eGFR 

Vid insättning och behandling med warfarin krävs regelbundna kontroller av PK. Målvärde för PK (INR) för förmaksflimmer är 2,0 - 3,0.

Kliniska kontroller

Uppföljning rekommenderas årligen eller oftare utifrån individuell bedömning och bör inkludera:

• genomgång av allmän hälsosituation med bedömning av riskfaktorer för stroke och blödning
• kontroll av blodtryck
• kontroll av blodstatus och uppskattad njurfunktion
• genomgång av övriga läkemedel med risk för interaktioner
• patientens följsamhet till behandling
• eventuella biverkningar
• övriga sjukdomar.

Patientinformation

Förmaksflimmer (1177.se)

Relaterad information

• Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (pdf)
• Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer - behandlingsrekommendation (lakemedelsverket.se)

Referenser

Referenser kan inhämtas från Nationellt programområde hjärt- och kärlsjukdomar, Nationellt system för kunskapsstyrning.

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-10
Giltigt till: 2027-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne