Förmaksflimmer

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

  • I480 Paroxysmalt förmaksflimmer
    I481 Persisterande förmaksflimmer
    I482 Kroniskt förmaksflimmer
    I489 Förmaksflimmer och förmaksfladder, ospecificerat

  • Behandling och uppföljning av okomplicerat förmaksflimmer
  • Akutmottagning – hemodynamisk instabilitet eller nydebuterat förmaksflimmer med kort duration
  • Hjärt- eller förmaksflimmermottagning – ställningstagande till elektiv elkonvertering
  • Antikoagulantia (AK-) mottagning – warfarindosering, rådgivning kring antikoagulantia

Förmaksflimmer innebär okoordinerad elektrisk aktivitet i förmaken och delas in i:

  • paroxysmalt – duration < 7 dygn, självterminerande
  • persisterande – duration ≥ 7 dygn, ej självterminerande
  • permanent/kroniskt – duration över en månad.

Förmaksflimmer är den vanligaste arytmin. Prevalensen är uppskattningsvis 3 % bland vuxna över 20 års ålder och över 10 % vid 80 års ålder.

Förmaksflimmer beror på en strukturell omvandling av förmaken som ger en störd retledning. Förmaksflimmer kan också uppkomma sekundärt vid exempelvis hypertyreos, läkemedelsintoxikation eller hjärtkirurgi.

Flera riskfaktorer kan ensamt eller tillsammans bidra till uppkomst av förmaksflimmer:

  • förekomst av klaffvitier
  • ischemisk hjärtsjukdom
  • hypertoni
  • hjärtsvikt
  • hypertyreos
  • diabetes
  • kroniskt obstruktiv lungsjukdom
  • obstruktiv sömnapné
  • njursvikt
  • rökning
  • överkonsumtion av alkohol
  • hög ålder
  • övervikt.
  • Många patienter är symtomfria
  • Arytmisymtom – hjärtklappning, oregelbunden rytm, oroskänsla i bröstet
  • Ökad nattlig diures kan förekomma
  • Accentuerad angina pectoris
  • Nedsatt fysisk prestationsförmåga
  • Symtom på sekundär hjärtsvikt eller hemodynamisk instabilitet
  • Debut och duration
  • Riskfaktorer – för förmaksflimmer, tromboemboli och blödning
  • Läkemedel
  • Allmäntillstånd – dyspné, underbensödem
  • Hjärta – ofta snabb oregelbunden rytm, vanligen 80-140 slag/minut
  • Lungor – rassel
  • Blodtryck
  • EKG – typiskt utseende
  • EKG under pågående förmaksflimmer bekräftar diagnosen.
  • Vid hemodynamisk påverkan eller nydebuterat förmaksflimmer med kort duration krävs akut handläggning.
  • Provtagning och ekokardiografi bör utföras vid nyupptäckt förmaksflimmer.
  • Långtidsregistrering av EKG kan övervägas paroxysmalt förmaksflimmer.

Kontrollera blodstatus, elektrolyter och prover avseende tyreoidea- och njurfunktion vid nydebuterat förmaksflimmer. Överväg ytterligare provtagning utifrån riskfaktorer och samsjuklighet.

Komplettera med koagulationsstatus inför behandling med antikoagulantia.

  • Hb, trombocyter, kreatinin, TSH, CRP, NT-proBNP
  • PK (INR), APT-tid (måste analyseras inom 4 timmar)

Långtidsregistrering av EKG kan:

  • bekräfta diagnos vid paroxysmalt förmaksflimmer
  • ge svar på om en patient med känt förmaksflimmer har adekvat frekvensreglering.

Registreringstid får anpassas efter frekvens av misstänkta symtom. Tum-EKG kan övervägas om misstanke kvarstår efter negativt långtids-EKG.

Diagnos ställs med EKG och visar absolut oregelbundet RR-intervall och avsaknad av p-vågor i episoder längre än 30 sekunder.

  • Sinusrytm med frekventa SVES
  • Multifokal eller ektopisk förmaksarytmi
  • Bedöm behov av elkonvertering.
  • Bedöm risk för stroke med CHA2DS2-VASc och risk för blödning.
  • Ge antikoagulantia peroralt om indicerat.
  • Reglera hjärtfrekvensen till <100 slag per minut, eventuellt lägre vid kvarvarande symtom.
  • Behandla underliggande riskfaktorer, särskilt hjärtsvikt och åtgärdbara livsstilsfaktorer.
  • Överväg kardiologbedömning vid symtomatiskt förmaksflimmer.

Elkonvertering av pågående förmaksflimmer är framförallt aktuellt vid debut, hos yngre patienter, vid symtom eller vid hemodynamisk påverkan.

Elektiv elkonvertering kan ske utan föregående antikoagulantiabehandling när flimmerdurationen med säkerhet understiger 2 dygn. Vid okänd flimmerduration eller duration över 2 dygn rekommenderas antikoagulantia i minst 3 veckor före elkonvertering.

Bedömning med CHA2DS2-VASc skattar risk för stroke och ger en poäng mellan 0-9. Antikoagulantia bör övervägas vid 1 poäng eller mer hos män och 2 eller mer hos kvinnor.

Män med ≥ 2 poäng och kvinnor med ≥ 3 poäng bör behandlas om det ej finns kontraindikationer.

CHA2DS2-VASc Poäng
Hjärtsvikt (tydliga symtom eller objektiva fynd) 1
Hypertoni (blodtryck >140/90 mmHg eller blodtrycksbehandling) 1
Diabetes 1
Etablerad kärlsjuka (tidigare hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom) 1
Tidigare stroke, TIA, DVT eller lungemboli 2
Kvinna 1
Ålder >75 år 2
65–74 år 1

Risken för blödning är generellt högre hos hos äldre, vid njursvikt och vid tidigare allvarlig blödning som exempelvis intracerebral blödning.

Följande riskfaktorer för blödning bör identifieras och om möjligt korrigeras:

  • okontrollerad hypertoni
  • bruk av läkemedel som ökar risken för blödning, såsom trombocythämmare och NSAID
  • överdriven alkoholkonsumtion
  • anemi
  • labila PK (INR)-värden eller tid i terapeutiskt område < 60 % hos patienter med warfarin.

Enbart ålder, kognitiv svikt och demenssjukdom är sällan skäl att avstå antikoagulantiabehandling.

Betablockad eller kalciumantagonist är vanligast. Digoxin kan övervägas vid hjärtsvikt. Annan frekvensreglerande behandling, recidivprofylax och antiarrytmika bör initieras av kardiolog.

Betablockerare:

  • T Metoprolol depot 50 mg x 1 (kan ökas gradvis till 200 mg x 1)
  • T Bisoprolol 2,5 mg x 1 (kan ökas gradvis till 10 mg x 1, finns ej på Skånelistan)

Kalciumantagonist:

  • Diltiazem (Cardizem retard, Unotard) kan övervägas om betablockad inte är lämpligt, dock ej vid hjärtsvikt. Observera att det finns en interaktion med Eliquis.

Digitalis:

  • Överväg till äldre med låga krav på fysisk aktivitet eller vid samtidig hjärtsvikt, försiktigt vid njursvikt
  • T Digoxin 0,13 mg x 1 (mål s-digoxin ≤ 1,1 nmol/l vid hjärtsvikt)

NOAK (Non-vitamin K Orala AntiKoagulantia) är idag förstahandsval vid nyinsättning av antikoagulantia undantaget patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion.

Många patienter med fungerande warfarinbehandling kan ha kvar sin behandling.

  • Ta prover och invänta svar innan behandlingsstart.
  • Förskriv NOAK i första hand. Om patienten haft stroke, välj apixaban eller dabigatran.
  • Vid warfarinförskrivning, faxa remiss till AK-mottagningen som tar över ansvar för dosering och monitorering av läkemedlet
  • Sätt ut trombocythämmande läkemedel (förutom i vissa fall vid indikation ischemisk hjärtsjukdom).
  • Kontakta hjärtspecialist på respektive sjukhus vid behov.

Vid insättning av antikoagulantia bör journalen märkas och patienten få:

  • utförlig skriftlig och muntlig information
  • antikoagulantiabricka samt kort med behandlingsinformation och uppgift om behandlande enhet
  • information om betydelsen av följsamhet till behandling, oavsett val av preparat.
  • K Pradaxa (dabigatran) – 150 mg x 2 (110 mg x 2 om ålder > 80 år)
  • T Xarelto (rivaroxaban) – 20 mg x 1 (15 mg x 1 eGFR 15-49 ml/min)
  • T Eliquis (apixaban) – 5 mg x 2 (2,5 mg x 2 om 2 av 3: ålder > 80 år, kreatinin > 133 µmol/l och vikt < 60 kg)
  • T Lixiana (edoxaban) – 60 mg x 1 (30 mg x 1 om vikt < 60 kg eller eGFR 15-49 ml/min)
  • T Warfarin 2,5 mg, med startdos dag 1-3 – 4x1, 3x1, 2x1 (3x1, 2x1, 2x1 vid hög ålder eller låg vikt)

Den som planerar för ett ingrepp ansvarar för att ta ställning till eventuellt uppehåll eller utsättning av NOAK.

Vid mindre ingrepp och normal njurfunktion (eGFR > 30) bör i normalfallet patienten göra uppehåll i 2 dagar (dagen före och ingreppsdagen). Om njurfunktionen är nedsatt eller det råder andra oklarheter kan AK-mottagningen konsulteras.

Vid större kirurgi eller warfarinbehandling görs uppehåll eller utsättning via AK-mottagningen efter kontakt från den opererande enheten.

Kirurgisk behandling kan vara aktuellt vid uttalade symtom trots adekvat läkemedelsbehandling:

  • kateterburen ablation mot fokus invid lungvener
  • his-ablation, kräver inoperation av pacemaker
  • maze-operation, öppen kirurgi.
  • Nydebuterat förmaksflimmer med kort duration (< 48 timmar)
  • Hemodynamisk instabilitet
  • Ställningstagande till annan frekvensreglering (exempelvis elektiv elkonvertering, hisablation eller pacemaker)
  • Insättning av antikoagulantia i oklara fall
  • Behandling med warfarin
  • Tromboemboli
  • Hjärtsvikt – vid obehandlad snabb hjärtrytm
  • Blödning – vid antikoagulantiabehandling
  • Ökad mortalitet – förmaksflimmer i sig kan öka mortalitet 1,5-2 gånger

Vid insättning av NOAK bör blodstatus och njurfunktion kontrolleras efter en månad, därefter utifrån individuell bedömning.

För monitorering av NOAK, utgå från:

  • patient < 80 år eller eGFR > 50 – kontrollera eGFR 1 gång/år
  • patient > 80 år eller eGFR < 50 – kontrollera eGFR efter 3, 6 och 12 mån under första behandlingsåret, därefter individuell bedömning
  • konsultera AK-mottagningen för rådgivning vid behov.

Vid insättning och behandling med warfarin krävs regelbundna kontroller av PK. Målvärde för PK (INR) för förmaksflimmer är 2,0 - 3,0.

Uppföljning rekommenderas årligen eller oftare utifrån individuell bedömning och bör inkludera:

  • genomgång av allmän hälsosituation med bedömning av riskfaktorer för stroke och blödning
  • kontroll av blodtryck
  • kontroll av blodstatus och uppskattad njurfunktion
  • genomgång av övriga läkemedel med risk för interaktioner
  • patientens följsamhet till behandling
  • eventuella biverkningar
  • övriga sjukdomar.

Attackvis förmaksflimmer, 1177 Vårdguiden

Permanent förmaksflimmer, 1177 Vårdguiden

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, Socialstyrelsen (pdf) (pdf)

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer, Läkemedelsverket

Publicerat: 2021-05-17
Giltigt till: 2024-05-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne