Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Strukturerat levnadsvanearbete
• Uppföljning efter behandling inom specialiserad vård

Specialiserad vård

• Akutmottagning – akuta medicinska och kirurgiska komplikationer
• Kirurgmottagning – fetmakirurgi och icke-akuta kirurgiska komplikationer
• Överviktsmottagning – behandling i vissa fall

Bakgrund

Definition

Graden av fetma klassificeras enligt WHO genom mätning av Body mass index (BMI), som räknas ut genom vikt i kg/längd i m² (kg/m²):

• normalvikt – BMI 18,5-24,9
• övervikt – BMI 25,0‐29,9
• fetma – BMI 30,0‐34,9
• svår fetma – BMI 35,0‐39,9
• extrem fetma – BMI ≥ 40,0.

Bukfetma klassificeras genom att mäta midjemått mellan nedersta revbenet och höftkammen:

• bukfetma – hos kvinnor ≥ 80 cm, hos män ≥ 94 cm
• uttalad bukfetma – hos kvinnor ≥ 88 cm, hos män ≥ 102 cm.

Fetma klassificeras på annat sätt för barn, äldre och vissa etniska grupper.

Epidemiologi

Andelen personer med fetma i Sverige har tredubblats sedan 1980-talet med en aktuell prevalens på cirka 16 % hos den vuxna befolkningen.

Etiologi

Fetma är en kronisk sjukdom som är multifaktoriell med interaktion mellan metabola, genetiska och beteendemässiga faktorer samt miljö.

Riskfaktorer

• Lägre socioekonomisk status
• Ohälsosamma levnadsvanor
• Psykossjukdom
• Ärftlighet
• Graviditet
• Läkemedelsbehandling (neuroleptika, antidepressiva, antiepileptika, insulin, kortison)

Samsjuklighet

Många tillstånd kan både utgöra samsjuklighet och uppkomma som komplikationer till fetma:

• typ 2-diabetes
• hjärt- och kärlsjukdom, hypertoni
• lipidrubbning
• fettlever, gallsten
• obstruktiv sömnapné
• psykisk ohälsa
• artros, gikt
• cancer.

Utredning

Anamnes

• Levnadsvanor – fysisk aktivitet, matvanor, rökning, alkohol
• Vikt – utveckling, maximalvikt, försök till viktreduktion
• Riskfaktorer
• Samsjuklighet
• Läkemedel
• Symtom på hormonell orsak – exempelvis hypotyreos, Cushings syndrom, polycystiskt ovarialsyndrom

Status

• Allmäntillstånd
• Hjärta
• Lungor
• Blodtryck
• Bukstatus – förstorad lever
• Vikt, längd, BMI och midjemått

Handläggning vid utredning

• Om fetma observeras vid besök för annat problem – informera om vilka behandlingsmöjligheter som finns och erbjud återbesök
• Om patienten söker för fetma – ta prover och erbjud behandling
• Vid misstänkt bakomliggande sjukdom – fortsätt utredning utifrån specifik frågeställning

Laboratorieprover

• Faste-P-glukos, HbA1c
• Överväg blodstatus, njurfunktion, leverstatus, blodfetter, sköldkörtelprover

Behandling

Handläggning vid behandling

Fetma betraktas som en kronisk sjukdom och patienten bör erbjudas stöd för behandling.

• Personcentrerat arbetssätt – utgå från patientens situation och förutsättningar
• Behandlingsmål – upprätta individualiserade konkreta behandlingsmål där patienten är delaktig
• Levnadsvanor – erbjud strukturerat levnadsvanearbete
• Patientutbildning – erbjud stöd att förändra levnadsvanor, enskilt eller i grupp (via rådgivande samtal eller motsvarande)
• Läkemedel eller kirurgi – överväg som tilläggsbehandling för att uppnå behandlingsmål

Levnadsvanor

Informera om att en hälsosam kost och fysisk aktivitet minskar den kardiovaskulära risken oberoende av viktnedgång. Vid minst 5 % viktnedgång minskar även risken för fetmarelaterade komplikationer.

Kost

• Erbjud helst kvalificerat rådgivande samtal med dietist eller sjuksköterska
• Överväg pulverdiet vid extrem fetma och behov av snabb viktminskning (samtidigt med stöd till förändrade levnadsvanor)

Fysisk aktivitet

• Bedöm behov av hjälp via fysioterapeut
• Uppmuntra till ökad fysisk aktivitet, där varje steg räknas – sträva efter 150-300 minuters konditionsträning av måttlig intensitet per vecka
• Erbjud fysisk aktivitet på recept (FaR) eller rekommendera aktivitetsdagbok och stegräknare vid behov

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling kan provas som ett komplement till levnadsvanearbete. Idag finns flera godkända preparat.

• Orlistat (Xenical) – subventionerat vid BMI ≥ 35 eller vid BMI ≥ 28 och typ 2-diabetes (hämmar fettspjälkande enzymet lipas)
• Liraglutid (Saxenda) – inte subventionerat (GLP-1-agonist som stimulerar mättnadskänslan)
• Bupropion och naltrexon (Mysimba) – inte subventionerat (aptithämmande effekter i centrala nervsystemet)

Undvik rutinmässigt förskrivande utan samtidigt stöd till förändrade levnadsvanor. Utvärdera läkemedelsbehandlingen efter 3-4 månader och sätt ut vid utebliven effekt (minst 5 % viktminskning).

Obesitas – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Kirurgisk behandling

Fetmakirurgi är associerat med en större och varaktig viktnedgång, minskad fetmarelaterad samsjuklighet och minskad dödlighet.

Patienten bör vara införstådd med att kirurgi innebär risk för komplikationer och uppföljning med varaktig livsstilsförändring, livslång supplementering och årlig provtagning.

• Metod – vanligast är gastric bypass och gastric sleeve
• Absoluta kontraindikationer – alkohol- eller drogberoende, svår psykisk sjukdom eller känd cancersjukdom med hög recidivrisk
• Relativa kontraindikationer – ätstörning, riskbruk av alkohol, nedsatt kognitiv förmåga, oklara buksmärtor

Indikation för fetmakirurgi

Behov av kirurgi kan bedömas vid ett av följande kriterier:

• 18-65 år – BMI > 40
• 18-65 år – BMI > 35 och något av följande – behandlingskrävande sömnapné, konstaterat operationsbehov av viktbärande led, metabol komplikation (främst typ 2-diabetes), shuntkrävande benign intrakraniell hypertension (pseudotumor cerebri)
• 16-18 år – endast efter särskild bedömning och behandling i minst ett år på specialistmottagning.

Remissrutiner

Remissindikation till specialiserad vård

Motiverad patient med tidigare behandlingsförsök inom primärvården som uppfyller övriga remisskriterier.

Till överviktsmottagning

• Svår fetma med BMI > 35
• Fetma med BMI > 30 och annan fetmarelaterad komplicerande sjukdom
• Allvarliga endokrina problem och/eller svåra metabola störningar efter fetmakirurgi

Till kirurgmottagning

• Ställningstagande till kirurgisk behandling då indikation föreligger
• Bedömning av kirurgiska komplikationer efter fetmakirurgi

Remissinnehåll till övervikts- eller kirurgmottagning

• Fetmadebut, genomförda behandlingar, komplikationer till fetman
• Aktuella eller tidigare allvarliga sjukdomar
• Aktuell vikt, längd, BMI, midjemått
• TSH, fritt T4 (till överviktsmottagning)
• Aktuella läkemedel

Remissindikation för återremiss till primärvården

Ett år efter kirurgi kan patienten återremitteras för fortsatta kontroller i primärvården. Remissen bör innehålla:

• viktutveckling och laboratorieprover efter intervention
• rekommenderad framtida provtagning
• eventuell rekommenderad supplementering
• eventuella specifika problem eller behov.

Komplikationer

Fetma är relaterat till en uttalad livskvalitetsnedsättning och samsjuklighet. Efter fetmakirurgi finns andra komplikationer att beakta.

Komplikationer efter fetmakirurgi

Allmänna

• Akuta postoperativa – blödning, infektion, oavsiktlig organskada, trombos
• Psykisk ohälsa
• Alkohol – ökad känslighet
• Hud och bukvägg – ärrbråck samt hudöverskott som kan ge sår, eksem, infektion
• Förändrat läkemedelsupptag (överväg serumkoncentration, undvik depotberedning)
• För stor viktnedgång (överväg kontakt med dietist)
• Viktuppgång – 20-25 % av patienterna återtar hela eller delar av vikten (överväg bedömning av dietist eller specialiserad vård)

Mage- och tarm

• Ileus, striktur, stenos – svårigheter vid matintag, frekventa påtagliga buksmärtor (ovanligt)
• Ulcus, gastroesofageal reflux, gallsten (överväg utredning och behandling)
• Diarré, förstoppning

Dumpingsyndrom

• Orsak – uppkommer inom 1 timme på grund av stor volym i tunntarmen (via osmos) och blodtrycksfall
• Symtom – illamående, magkramp, trötthet, darrighet, hjärtklappning, svettning och yrsel
• Rekommendation – ät oftare, långsammare, mindre portioner. Undvik måltidsdryck samt söta och feta livsmedel
• Åtgärd – överväg kontakt med dietist

Reaktiv hypoglykemi

• Orsak – uppkommer efter 1-3 timmar på grund av snabb hyperglykemi med efterföljande insulinstegring
• Symtom – yrsel, darrningar, kramp, försämrad koordination, svaghet, svettning, synstörning, sluddrigt tal och synkope
• Rekommendation – ät oftare, långsammare, mindre portioner. Undvik måltidsdryck och snabba kolhydrater. Strikta råd om totalt minskat kolhydratintag
• Åtgärd – överväg kontakt med dietist eller specialiserad vård (kan kräva läkemedelsbehandling)

Malabsorption

• Bristtillstånd – låga värden av vitaminer och/eller mineraler som noteras vid provtagning
• Åtgärd – justera supplementering, överväg kontakt med dietist

Klinisk uppföljning

Kliniska kontroller

Regelbunden uppföljning är viktigt för ett gott behandlingsresultat.

Vid fetma

• Följ upp levnadsvanor och behandlingsmål, justera vid behov
• Kontrollera vikten
• Utvärdera eventuell läkemedelsbehandling och justera vid behov

Efter fetmakirurgi

• Efterfråga eventuella symtom och komplikationer
• Följ upp levnadsvanor och behandlingsmål, justera vid behov
• Kontrollera vikt och prover utifrån supplementering med vitamin B12, kalcium, vitamin D, järn och multivitamintablett

Laboratorieprover efter fetmakirurgi

• Årligen tas Hb, ferritin, kobalaminer, folat, calcium, albumin, vitamin D, PTH
• År 2 och 5 efter operationen tas även LDL, HDL, triglycerider, och HbA1c

Substitution efter fetmakirurgi

• Tablett Cyanokobalamin 1 mg, 1 x 1, alternativt inj Cyanokobalamin 1 mg var tredje månad
• Tablett Kalcipos-D forte (500 mg/800 IE), 1 x 1
• Tablett Duroferon 100 mg, 1 x 1 (intas minst 3 timmar före kalktablett)
• Livslångt tillskott med multivitamintabletter med högsta innehåll (multivitamin kvinna)

Receptfria kompletta kombinationspreparat anpassade för fetmaopererade finns att tillgå om patienten skulle föredra det.

Kvalitetsuppföljning

Scandinavian Obesity Surgery Registry, SOReg (ucr.uu.se)

Patientinformation

Obesitas – Fetma och övervikt hos vuxna (1177.se)

Om innehållet

Publicerat: 2021-01-21
Giltigt till: 2025-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne