Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och utredning

Neurologimottagning

• Bedömning och utredning vid misstanke om annan orsak till tremor

Bakgrund

Definition

Tremor är en ofrivillig, rytmiskt skakande rörelse av minst en kroppsdel. Tremor kan utifrån när den kommer delas in i vilotremor eller aktionstremor.

Vilotremor

• Syns i vila, minskar vid rörelse och statisk belastning.

Aktionstremor

Aktionstremor kan delas in i:

• Kinetisk tremor – uppträder i rörelse, antingen mot ett mål, intentionstremor, eller vid en viss aktivitet, aktivitetsspecifik tremor.
• Postural tremor – uppträder vid en viss och specifik hållning.
• Isometrisk tremor – uppträder vid ökad muskelspänning (statisk).

Epidemiologi

Essentiell tremor har en prevalens på 0,5-1 % i den vuxna befolkningen. Prevalensen ökar vid stigande ålder och är 5 % hos personer över 60 år.

Etiologi

Essentiell tremor innebär tremor i extremiteter eller huvud som sker framförallt vid rörelse. Orsaken är okänd.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för essentiell tremor är:

• ärftlighet
• hög ålder.

Utredning

Symtom

Symtombilden vid essentiell tremor innefattar:

• Högfrekvent tremor med låg amplitud som inte syns i vila utan aktiveras vid rörelse.
• Tremor som är tydligast i händerna men kan även ses i huvud och ben, oftast symmetrisk.
• Tremor som förvärras vid stress, kan tillfälligt lindras av alkoholintag.

Anamnes

• Förlopp – gradvis debut, långsam progress, ofta flera års duration.
• Ärftlighet – tremor, tyreoideasjukdom.
• Aktuella sjukdomar och läkemedel.
• Alkoholbruk.

Status

Undersök framför allt händer och neurologstatus.

Finvågig symmetrisk isometrisk och kinetisk tremor ses, oftast i händerna. Tremor kan provoceras fram genom att patienten får dricka ur ett glas, skriva eller rita spiral och parallella linjer.

Förekomst av andra neurologiska fynd (exempelvis balansproblem, kognitiv svikt, ataxi, dystoni och parkinsonism) talar för annan diagnos.

Handläggning vid utredning

• Essentiell tremor är en klinisk diagnos.
• Överväg differentialdiagnostiska orsaker och gör en översyn av patientens läkemedel.
• Tremor i kombination med andra neurologiska symtom bör utredas.

Laboratorieprover

Överväg provtagning avseende tyreoideafunktion, diabetes och alkoholöverkonsumtion.

• TSH
• PEth
• Glukos

Diagnoskriterier

För diagnos essentiell tremor ska alla fyra kriterier vara uppfyllda:

• isolerad bilateral aktionstremor i övre extremiteter
• tre års varaktighet
• med eller utan tremor i andra delar av kroppen (exempelvis huvud, röst, ben)
• avsaknad av andra neurologiska fynd.

Differentialdiagnoser

• Parkinsons sjukdom – grovvågig vilotremor dominerar, ofta unilateral symtomdebut, hypo- eller bradykinesi samt rigiditet
• Läkemedelsbiverkan – beta-2-agonister, litium, valproat, neuroleptika, SSRI/SNRI, kolinesterashämmare, lamotrigin
• Riskbruk av alkohol – leverskada, cerebellär skada, neuropati
• Hypertyreos – avmagring, takykardi, exoftalmus
• Cerebellär skada – grovvågig kraftig målspecifik tremor, ataxi
• Hypoglykemi – blek och fuktig hud, irritabilitet, takykardi
• Psykogen tremor – försvinner när den inte är under observation

Behandling

Handläggning vid behandling

• Botande behandling saknas.
• Begränsning av koffeinintaget kan vara effektivt liksom eventuell justering av läkemedel.
• Läkemedel ger oftast endast begränsad symtomlindring.
• Oselektiv betablockare kan provas i första hand.

Selektiv beta-1-blockerare kan också användas. Antiepileptika (gabapentin) kan provas vid utebliven effekt. Vid svår sjukdom kan ytterligare medicinsk eller kirurgisk behandling via erbjudas via specialiserad vård.

Läkemedelsbehandling

• Propanolol – börja med 20 mg vid behov. Vid kontinuerlig behandling krävs oftast dygnsdoser på 80-240 mg.
• Gabapentin – trappa upp till 800–1200 mg/dygn.
• Behandlingarna ovan kan kombineras, med samma doser, om inga kontraindikationer finns.

Kirurgisk behandling

Vid svår sjukdom med påverkan på ADL-funktioner kan neurokirurgisk åtgärd med Deep Brain Stimulation, DBS, bli aktuellt.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Oklar diagnos eller om tillfredsställande behandlingseffekt inte kan uppnås.

Remissinnehåll

• Symtomdebut och utveckling.
• Dominerande tremortyp.
• Ärftlighet.
• Övriga sjukdomar och aktuella läkemedel.
• Påverkan på ADL.
• Effekt av insatt behandling.

Om innehållet

Publicerat: 2023-12-06
Giltigt till: 2026-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne