Formulär certifiering Hjärtsvikt

Uppgifter om er enhet

Namn på er enhet (obligatorisk)

Namn och RS-id på verksamhetschef (obligatorisk)

E-post till verksamhetschef (obligatorisk)

Ange antal listade patienter som behandlas för sin hjärtsvikt på er enhet (obligatorisk)

Sjuksköterskeledd mottagning

Uppgifterna vi frågar om ska gälla er hjärtsviktsmottagning.

Om ni har sjuksköterskeledd hjärtsviktsmottagning, ange ansvarig person/personer.

Sjuksköterskeledd mottagning

Uppgifterna vi frågar om ska gälla er hjärtsviktsmottagning.

Om ni har sjuksköterskeledd hjärtsviktsmottagning, ange ansvarig person/personer.

Var god ange sjuksköterskans namn och RS-id (obligatorisk)

E-post till ansvarig sjuksköterska/or

Antal totalt avsatta timmar per vecka till hjärtsviktsmottagning för sjuksköterska/or (obligatorisk)

Ange antal högskolepoäng inom hjärtsviktsvård för respektive sjuksköterska (obligatorisk)

Registrerar ni i RiksSvikt (obligatorisk)

Ja Nej

Teamsamverkan

Ange namn på ansvarig läkare för hjärtsviktsmottagningen (obligatorisk)

E-post till ansvarig läkare för hjärtsviktsmottagningen

Vilka funktioner ingår i hjärtsviktsteamet

Arbetsterapeut Dietist Fysioterapeut Kurator Psykolog

Finns kallelsesystem för patienter på enheten (obligatorisk)

Till sjuksköterska Till läkare

Har teamet deltagit i fortbildning avseende hjärtsvikt arrangerad av Region Skåne det senaste året (obligatorisk)

Ja Nej

Om ja, inom vilket område

Övrigt att tillägga

Uppgiftslämnare

Namn och RS-id (obligatorisk)

E-post (obligatorisk)

När du skickar in formuläret kommer vi att behandla dina personuppgifter för att utföra den uppgift som formuläret avser. Tänk på att det du skickar in kan bli en allmän handling.

Läs om hur Region Skåne hanterar personuppgifter

Vårdgivare Skåne

Formulär certifiering Hjärtsvikt