Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Primär restless legs

• Optimera icke-farmakologiska åtgärder.
• Kontrollera järnstatus. Överväg substitution (se Särskilda överväganden).
• I första hand välj intermittent lågdos Levodopa/benserazid eller pramipexol.
• Utvärdera läkemedelsbehandling regelbundet för att upptäcka augmentation.
• Överväg läkemedelsbiverkan/annat primärt sjukdomstillstånd som orsak till symtom.

RLS-diagnosen kan vara osäker eftersom den enbart baseras på anamnes. Det är inte klart hur stor andel av patientens besvär orsakas av andra tillstånd än RLS. För att undvika risk för onödig långtidsbehandling och även bieffekter, främst augmentation, är det viktigt att följa upp behandlingen och om möjligt genomföra utsättningsförsök för att på nytt ta ställning till lämpligt terapival vid symtomrecidiv.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Dopaminagonister och L-dopa

• Pramipexol, ropinirol och Levodopa/benzerazid rekommenderas på Skånelistan.
• En låg dos och intermittent behandling bör eftersträvas.
• L-­dopa (Levodopa/Benserazid) 50–200 mg/dygn är lämpligast för behandling av mild, främst intermittent RLS och används även som ett diagnostiskt test för RLS.

Ett potentiellt problem med dopaminagonisterna är risken för utveckling av impulskontrollstörningar som drabbar cirka 20 % av behandlade patienter och är dosberoende. Dopaminagonister och levodopa utgör fortfarande första linjens behandling av primär RLS då dessa preparat har bäst dokumentation dock med beaktande av risken för augmentation.

Dopaminagonisterna pramipexol, ropinirol och rotigotin har i flera randomiserade placebokontrollerade studier visat signifikant effekt vid RLS. Det finns inte någon avgörande skillnad mellan dessa preparat ur effekt, säkerhet eller biverkningsprofil och aktuellt prisläge talar för generiskt pramipexol och ropinirol (generika måste förskrivas aktivt då dopaminagonisterna inte är automatiskt utbytbara på apotek). Observera att L-­dopa saknar formell indikation för behandling av RLS men är välbeprövat.

Gabapentin och pregabalin

• Gabapentin kan användas mot RLS med samtidig smärta.

Nyare studier med gabapentin och pregabalin visar god behandlingseffekt utan risk för augmentation. Missbrukspotential gör dock att främst pregabalin är olämpligt och substansen är narkotikaklassad.

Opioider

• Opioider ska ges i låga doser och endast vid svåra besvär.
• Försiktighet rekommenderas avseende risken för tillvänjning och vid samtidig sömnapné.

Opioider tolereras generellt väl och medför lägre risk för augmentation. Vissa kan ges med relativt god säkerhet även till gravida och ammande, där flertalet övriga preparat är kontraindicerade. Till gravida kan oxikodon förskrivas under andra och tredje trimestern. Oxikodon som substans har formell indikation (genom Targiniq), till skillnad från övriga opioider. Missbruks-/bieffektrisken kan anses betydande i förhållande till tillståndets svårighet (idiopatiskt hos bland annat yngre, icke multisjuka).

Kombinationspreparat bestående av oxikodon och naloxon (Targiniq/generika) är godkänt som andra linjens terapialternativ mot svår till mycket svår idiopatisk RLS när dopaminerg behandling har misslyckats.

Indikationen begränsas till patienter med symtom dagligen och även dagtid under minst sex månader som redan har provat minst ett dopaminergt preparat under åtminstone en månad. Observera att subventionen för Targiniq/generika är begränsad till de patienter som redan har prövat behandling med generiskt oxikodon i kombination med laxantia, och trots detta har besvärande förstoppning.

Övrig läkemedelsbehandling

Ett flertal preparat där dokumentationen är skiftande/osäker förekommer i kliniskt bruk.

• Bensodiazepiner, karbamazepin, valproinsyra och klonidin med flera anses ha begränsat värde och otillräcklig/låg evidens som behandlingsalternativ.
• Kombinationsbehandling med lämpliga preparat är ytterligare ett alternativ enligt några studier.
• Dipyridamol kan vara ett relativt vältolererat behandlingsalternativ enligt en placebokontrollerad studie baserad på prekliniska data talande för orsakssamband med adenosinbrist.

Särskilda överväganden

Att beakta vid behandling

Toleransutveckling och augmentation vid dopaminagonister och L-dopa

Toleransutveckling och främst augmentation är betydande och begränsande bieffekter av samtliga dopaminerga preparat. Augmentation, det vill säga symtomförsämring kan orsakas av både L-dopa och dopaminagonister och är främst kopplad till högre doser och daglig behandling. Det är ofta svårt för klinikern att skilja på toleransutveckling och augmentation då sjukdomen i sig ofta försämras över tid. Låga ferritinnivåer anses också bidragande till augmentation.

Rekommendationen är att kontrollera järnstatus och överväga järnsubstitution vid S-­ferritinvärden under 50–75 mikrogram/L där ferritin kan vara falskt förhöjt vid samtidig inflammation och kompletterande prover såsom transferrinmättnad bör tas i förekommande fall. Studier på senare tid talar för en uttrappning av dopaminerg medicinering vid tecken på toleransutveckling/augmentation under samtidig försiktig introduktion av behandlingsalternativ såsom gabapentin eller opiater. Om möjligt rekommenderas en helt läkemedelsfri tidsperiod efter seponering av dopaminerga medel.

Om tillståndet

Allmänt

Tillståndet benämns Willis-Ekbom sjukdom (WED) eller restless legs syndrom (RLS).

Neurologen Karl­-Axel Ekbom beskrev 1945 detta syndrom som kännetecknas av:

• sensoriska symtom från benen: krypningar, oroskänsla, pirrningar, klåda, sveda, dragande, ibland krampartade upplevelser
• som medför ett behov av att röra sig.

På senare tid har man konstaterat att även armar och axiala kroppssegment kan vara engagerade.

Prevalensen uppskattas till mellan 1,9 % och 15 % globalt, ökar med stigande ålder och tillståndet är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män.

I januari 2011 röstades namnbytet till Willis­-Ekbom sjukdom unisont igenom av RLS-­stiftelsen för att hedra läkarna som uppmärksammade åkomman och klargöra att det inte enbart handlar om en symtomkonstellation utan en sjukdom kopplad till genetiska och neurokemiska störningar.

Om RLS

Syndromet är idiopatiskt eller sekundärt till andra tillstånd.

Idiopatisk sjukdom har en stark hereditär komponent (familjär förekomst hos knappt 20–60 % av fallen). Syndromet kopplas till tillstånd som järnbrist, graviditet och uremi men även kardiovaskulär sjukdom, obesitas, diabetes, reumatism, perifer neuropati, radikulopati, Mb Parkinson, MS, Charcot­ Marie-Tooths sjukdom och ryggmärgsskador. Styrkan av dessa kopplingar är dock oklar.

Förändrad, eller snarare dysreglerad, dopaminerg signalering i CNS anses spela en avgörande patogenetisk roll. Dopaminerg aktivitet uppvisar cirkadiansk fluktuation precis som symtomen vid RLS. Järnomsättningen verkar vara involverad i patogenesen då järnkoncentrationen i CNS har visat sig vara låg hos RLS-patienter samtidigt som järn sannolikt har en avgörande roll i dopaminmetabolismen. En ofullständig förståelse av underliggande orsaker och patofysiologin bakom RLS kvarstår, vilket har försvårat adekvat klinisk handläggning resp specifik farmakoterapi. Växande evidens talar för en multifaktoriell störning, inte enbart dopaminrelaterad. Evidensen antyder koppling till hypoxi i patogenesen, utifrån bland annat högre prevalens i höghöjdsområden samt ofta komorbida lungrelaterade sjukdomstillstånd såsom OSA. Potentiellt orsakssamband med adenosin och glutamat uppmärksammas också, med koppling till järnförråd och dopamin i CNS. Befintliga farmakologiska alternativ verkar inte riktade mot den patofysiologiska roten av RLS och idiopatiskt RLS förblir faktiskt obotligt.

Kriterier för RLS

Diagnosen är klinisk och baseras på fem huvudkriterier enligt The International Restless Legs Syndrome Study Group, reviderade 2012:

1. tvång att röra benen, oftast förknippat med obehag
2. behovet att röra sig/obehaget ökar i vila/vid inaktivitet
3. symtomen avtar delvis eller helt och åtminstone tillfälligt vid rörelse
4. symtomen är mest uttalade på kvällen/natten
5. symtomen kan inte tillskrivas tillstånd såsom myalgi, venstas, benödem, artrit, benkramper, andra nattliga sensorimotoriska störningar

Periodiska extremitetsrörelser, terapisvar på dopaminerga medel, positiv hereditet och sömnstörning är bidragande diagnostiska kriterier.

Diagnostik

Diagnosen RLS bör avgränsas gentemot andra tillstånd/differentialdiagnoser såsom:

• neuropatisk smärta (till exempel polyneuropati)
• claudicatio intermittens
• nattliga muskelkramper
• akatisi
• läkemedelsbiverkningar.

Många läkemedel såsom antihistaminer (framför allt sederande), SSRI, SNRI, TCA, litium och antiemetika med antidopaminerg effekt men också koffein, alkohol och rökning kan utlösa eller förvärra RLS.

Restless legs – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Restless legs syndrom, Willis-Ekbom sjukdom

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne