Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Anemi är inte en sjukdom utan ett symtom. Orsaken till anemi bör därför alltid utredas. Adekvata prover bör tas innan behandlingen med läkemedel eller blodtransfusion ges. Beslut om blodtransfusion vid kraftig nytillkommen anemi baseras på patientens allmäntillstånd och inte det numeriska Hb-värdet.

Brist på järn och vitamin B12 bör behandlas även när de inte ger anemi eftersom de har andra viktiga funktioner i kroppen utöver Hb-syntes.

Vid klassisk perniciös anemi kan behandling ske enbart med B12, föreligger samtidig folatbrist ges både B12 och folat.

Folsyra ska bara ges vid konstaterad brist, som profylax efter till exempel GBY-operation (gastric bypass) samt till fertila kvinnor som önskar bli gravida för att minska risken för neuralrörsdefekt vid graviditet.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Järnbristanemi

Duroferon är inte längre rabattberättigat men rekommenderas ändå som förstahandsval. Kostnaden är relativt liten för patienten (cirka 50 kr/månad). Duroferon ges i dosen 100-200 mg/dag eller högsta tolererade dos under minst tre månader. Vid biverkan kan dosering varannan dag provas.

Niferex kapslar är ett likvärdigt alternativ men blir dyrare för patienten. Niferex finns även som orala droppar och ingår då i läkemedelsförmånen. Av praktiska skäl, då täta doseringstillfällen och stora volymer krävs, rekommenderas de inte till vuxna.

Feraccru är ett nytt peroralt järnpreparat som enligt placebokontrollerade studier på IBD-­patienter har en relativt lindrig biverkningsprofil. Det finns dock rapporterade GI-biverkningar och medlet är mycket dyrare än andra perorala medel och bör därför förskrivas restriktivt. Läkemedlet har begränsad subvention. Feraccru anses vara tredjealternativ när peroral eller intravenösa beredningar inte kunnat användas.

Intravenös behandling är indicerat till patienter som ej kan tolerera peroral behandling eller då peroral behandling på annat sätt är olämplig (till exempel nedsatt upptag på grund av aktiv inflammation).

Intravenös behandling ges med MonoFer och Venofer som är upphandlade i Region Skåne och ska rekvireras – inte skrivas ut på recept! Endast vid rekvisition erhålls rabatt.

Totalbehovet av järn bör avgöra preparatvalet men de flesta patienter behöver minst 1000 mg järn.

• MonoFer: engångsdos 500–2000 mg. Dosen beräknas utifrån patientens vikt och Hb-­värde (se förenklad doseringstabell i FASS).
• Venofer kan användas för doser upp till 200 mg.

De rekommenderade preparaten kan utan hinder användas i primärvården.

Megaloblastanemier

• Peroral behandling med vitamin B12 är förstahandsval.
• Parenteral behandling ges i akutskedet vid B12-brist med neurologiska symtom och vid mycket uttalad anemi. Även vid upptagssvikt på peroral behandling kan intramuskulär injektion ges var 3:e månad.
• Hydroxykobalamin injektionsvätska ska rekvireras till vårdenheten och inte längre skrivas på recept.

Folsyra ges ofta i för hög dos, 5 mg per vecka räcker i de allra flesta fall  som underhållsbehandling. Det innebär färre tabletter för patienten samt en lägre totalkostnad. 1 mg tablett folsyra kostar lika mycket som 5 mg tablett.

Särskilda överväganden

Att beakta vid behandling

Reaktioner vid intravenöst järn

De rekommenderade preparaten anses vara säkra och allergiska reaktioner är sällsynta.

En mild självbegränsande infusionsreaktion (Fishbanereaktion) förekommer hos 1/100 – 1/1000 individer vid behandling med MonoFer. Typiska symtom är:

• rodnad i ansikte, ofta även över bröstkorgen
• någon gång lite tryck över bröstet.

I sådana aktuella fall stängs infusionen av. Om symtomen går tillbaka inom fem minuter, vilket de vanligen gör, kan infusionen åter startas men med halva infusionshastigheten. För praktiska frågor kring dessa infusioner kan även aktuella läkemedelsföretag vara behjälpliga.

Utsättning av läkemedel

Många äldre står på behandling med vitamin B12 på vaga indikationer. Om ingen tydlig indikation för livslång behandling föreligger, såsom vid malnutrition eller genomgången magoperation kan provutsättning av preparatet göras. Efter långvarigt bruk av B12-substitution räcker kroppens lager av vitamin B12 vanligen i månader till något år, varför kontroll av kobalamin eller homocystein kan göras efter ett år.

Om tillståndet

Allmänt

Anemi har alltid en bakomliggande orsak och det är därför viktigt att utreda vilken typ av anemi det rör sig om. Anemi föreligger om Hb-nivån ligger under referensintervallet för den analysmetod som används. Dock är referensintervallet stort vilket innebär att man kan ha anemi jämfört med individens normala nivå trots att B-Hb ligger inom normalt intervall.

Orsaker till anemi kan vara akut blödning, minskad produktion av röda blodkroppar och destruktion av röda blodkroppar (hemolys). Minskad produktion kan till exempel orsakas av:

• brister (järn, B12, folsyra)
• lågt erytropoetin (njursvikt)
• inflammation (sekundäranemi)
• benmärgssvikt.

Innan behandling ges ska orsaken identifieras så att lämplig utredning av eventuell bakomliggande sjukdom kan initieras. Lämplig initial utredning av anemi:

• Leukocyter, trombocyter, retikulocyter och MCV
• CRP, Fe/TIBC, ferritin, homocystein och kreatinin.

Vid makrocytär anemi och förhöjt homocystein kontrolleras vitamin B12 och folat. Vid misstanke om sekundär anemi och hemolys komplettera med transferrinreceptor löslig, TSH, LD, haptoglobin och bilirubin.

Sekundäranemi orsakas av att inflammatoriska mediatorer vid till exempel inflammation eller tumörsjukdom hämmar erytropoesen. Anemin är oftast måttlig och kännetecknas av normalt eller vid inflammatoriska processer förhöjt ferritin kombinerat med normalt eller sänkt TIBC. B­-retikulocyter är normala eller sänkta och oftast är SR och CRP förhöjda. För att underlätta bedömning kan löslig transferrinreceptor användas eftersom den alltid stiger vid järnbrist, även vid samtidig inflammatorisk sjukdom.

Järnbristanemi

Järnbrist är inte en sjukdom utan ett symtom och det är viktigt att utreda bakomliggande orsak, till exempel ändrade avföringsvanor, viktförändring, gastrointestinala symtom, blödningsanamnes och kostanamnes. Vid isolerad järnbrist utan andra symtom ska man individuellt bestämma vilken utredning som behöver göras. I praktiken bör man utesluta tre tillstånd:

• malignitet i övre gastrointestinalkanalen
• kolonmalignitet
• malabsorptin främst celiaki.

Om utredningen är negativ kan man substitutionsbehandla med järn i 3–6 månader.

Om detta fungerar och järnbristen inte återkommer 3–6 månader efter avslutad behandling behöver man inte göra något ytterligare. Om patienten trots järnsubstitution eller återkommande efter behandlingsavslut utvecklar järnbrist ska man överväga förnyad utredning och även att utreda blödningskälla i tunntarmen.

Om det finns andra symtom (till exempel viktnedgång, ändrade avföringsvanor) ska utredning göras enligt SVF.

Megaloblastanemier

Megaloblastanemier är makrocytära. Vitamin B12­-brist uppkommer nästan uteslutande på grund av malabsorption. Atrofisk gastrit är den vanligaste orsaken till B12-brist, så kallad perniciös anemi. Även andra sjukdomar med malabsorption kan ge upphov till B12-brist liksom långtidsbehandling med syrahämmande medel, framför allt hos äldre.

Utredning av B12-­brist sker med kontroll av P-kobalamin (B12) där värden i den nedre delen av normalområdet bör föranleda komplettering med homocystein som stiger vid B12-­brist. Högt fS-­gastrin och lågt S­-pepsinogen I indikerar med hög sannolikhet diagnosen atrofisk gastrit. Yngre bör utredas vidare med gastroskopi.

Folatbrist ses framförallt vid malnutrition och malabsorption, vanligaste orsaken är celiaki. Brist på vitamin B12 kan ge ett falskt normalt folatvärde trots att det föreligger brist. Det finns därför anledning att kontrollera folatvärdet på nytt när vitamin B12-­brist åtgärdats.

• Anemi – AKO Skåne-riktlinje för primärvården
• Brist på vitamin B12 och folat – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Järnbristanemi

• Anemia in Inflammatory Bowel Diseases. Christoph Gasche (red), UNI-MED Verlag AG 2008; 37-53
• Ferric Maltol Is Effective in Correcting Iron Deficiency Anemia in Patients with Inflammatory Bowel Disease: Results from a Phase-3 Clinical Trial Program, Gasche Christoph et al, Inflamm Bowel Dis. 2015 Mar; 21(3): 579–588.
• Ferric maltol therapy for iron deficiency anaemia in patients with inflammatory bowel disease: long term extension data from a Phase 3 study, Schmidt C et al; AEGIS Study Group, Aliment Pharmacol Ther. 2016 Aug; 44(3):259-70. doi: 10.1111/apt.13665. Epub 2016 May 29. 
• TLV-beslut Feraccru (tlv.se)
• FASS-text Feraccru november 2021 (fass.se)
• Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica 2014; 99:1671
• Comparing therapeutic effects of alternate day versus daily oral iron in women with iron deficiency anemia: A retrospective cohort study - PubMed (nih.gov) 2023
• Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women - PubMed (nih.gov)
• A randomized trial of once daily versus twice daily dosing of oral iron in CKD | Scientific Reports (nature.com) 2017

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne