Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning av patient som söker primärvård
• Peroral provokation vid låg misstanke om IgE-förmedlad allergi hos vuxna

Specialiserad vård

• Akut omhändertagande vid allmänpåverkan eller uttalade symtom som talar för IgE-förmedlad allergi
• Allergiutredning vid misstänkt penicillinallergi
• Peroral provokation hos barn

Bakgrund

Överkänslighetsreaktioner, särskilt hudutslag, är mycket vanliga vid penicillinbehandling. De flesta är lindriga och icke-allergiska, ofta orsakade av infektion eller biverkan, med god prognos. Allvarlig snabb reaktion som anafylaxi är mycket sällsynt.

Misstänkt penicillinallergi bör utredas då andrahandsantibiotika kan medföra biverkningar och bidra till ökad resistensutveckling.

Etiologi

Penicillin kan ge upphov till olika typer av allergiska reaktioner, såväl IgE-förmedlade som icke IgE-förmedlade (typ 1–4). Endast ett fåtal reaktioner vid penicillinbehandling är IgE-förmedlade och de flesta av dessa kommer i början av behandlingen.

Exempel på perorala penicilliner:

• fenoximetylpenicillin (penicillin V)
• pivmecillinam
• ampicillin
• amoxicillin
• amoxicillin/klavulansyra
• flukloxacillin.

Riskfaktorer

• Ålder 20–50 år
• Annan läkemedelsallergi
• Intravenös behandling, upprepade kurer
• Yrkesmässig exponering

Utredning

Symtom

• Klåda
• Hudutslag
• Led- eller ansiktssvullnad
• Mukokutant syndrom – mycket ovanligt, ofta multiforma utslag med slemhinneengagemang, feber och allmänpåverkan
• Anafylaxi

Anamnes

• Symtom och förlopp
• Debut i förhållande till behandlingsstart respektive senaste dos
• Riskfaktorer
• Tidigare allergi, överkänslighet eller astma
• Tidigare exponering för penicillin
• Övriga sjukdomar
• Hereditet

Status

• Allmäntillstånd, temp
• Hjärta, blodtryck, andningsfrekvens (vid misstänkt anafylaktisk reaktion)
• Mun och svalg – utslag, svullnad
• Hud – urtikaria, angioödem, erytema mulitforme, ospecifika utslag
• Leder – svullnad, smärta

Handläggning vid utredning

Misstänkt allergi handläggs utifrån symtomens allvarlighetsgrad och tid från behandlingsstart.

Hudutslag utan klåda

Ospecifika utslag är aldrig symtom på penicillinallergi.

• Behandlingen behöver ej avbrytas och penicillin kan ges i framtiden.
• Ingen allergiutredning krävs.

Hudutslag med klåda eller lindrig urtikaria efter 3 dygn

Vid symtom som debuterat mer än 3 dygn efter behandlingsstart är IgE-förmedlad penicillinallergi osannolik.

• Behandlingen bör avbrytas och antibiotikabyte rekommenderas om indikation kvarstår.
• Utredning med peroral provokation i infektionsfritt intervall bör övervägas.

Hudutslag med klåda eller lindrig urtikaria inom 3 dygn

Vid symtom som debuterat inom 3 dygn från behandlingsstart kan IgE-förmedlad penicillinallergi misstänkas.

• Behandlingen bör avbrytas och antibiotikabyte rekommenderas om indikation kvarstår.
• Symtomlindrande behandling bör erbjudas vid behov.
• Kontakt med specialiserad vård rekommenderas för allergiutredning.

Allvarlig allergisk reaktion

Uttalad urtikaria, led- eller ansiktssvullnad, mukokutant syndrom eller anafylaxi innebär stark misstanke om IgE-förmedlad allergi eller annan livshotande reaktion av penicillin.

• Vid allmänpåverkan och uttalade symtom rekommenderas handläggning enligt rekommendation anafylaxi.
• Behandlingen bör avbrytas och antibiotikabyte rekommenderas om indikation kvarstår.
• Allergiutredning inom specialiserad vård rekommenderas.
• Varningsmärkning av journalen bör göras (och tas bort igen om allergiutredning avskriver penicillinallergi).

Differentialdiagnoser

• Läkemedelsutlöst feber (drug fever) – vanlig biverkan av penicillin, oftast toxisk reaktion
• Antibiotikarelaterade magbesvär – vanlig reaktion då antibiotika stör bakteriefloran i tarmen
• Läkemedelsutlöst hudutslag – vanligt med icke-allergisk ospecifik reaktion
• Infektionsutlöst urtikaria eller hudutslag – reaktion relaterad till infektionen i kombination med läkemedel (som antibiotika, febernedsättande)

Behandling

Vid konstaterad penicillinallergi ska patienten inte få penicillin framöver.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Akutmottagning – vid allmänpåverkan, uttalad urtikaria, led- eller ansiktssvullnad, mukokutant syndrom eller anafylaxi
• Allergimottagning – allergiutredning vid misstänkt penicillinallergi

Remissinnehåll

• Symtom och anamnes
• Vilken sorts penicillin patienten reagerat på

Klinisk uppföljning

Allergiutredning

Allergiutredning kan göras på olika sätt (peroral provokation, prov på specifikt IgE och hudtest), tidigast några veckor efter reaktionen och i ett infektionsfritt intervall.

Vid snabba (inom 3 dygn) eller allvarliga reaktioner bör utredningen göras inom specialiserad vård. Vid sena lindriga reaktioner (efter 3 dygn) kan utredning med peroral provokation av vuxna utföras inom primärvård.

Peroral provokation

Förberedelse

• Ordna beredskap för anafylaxi med tillgång till akutläkemedel, syrgas, perifer venkateter.
• Informera bistående personal om planerad provokation.
• Kontrollera vitalparametrar som allmäntillstånd, puls, blodtryck.
• Uppmana patienten att säga till vid symtom.

Utförande

• Ge peroralt penicillin V i normal terapeutisk dos.
• Observera patienten i minst en timme.
• Följ vitalparametrar vid behov samt en timme efter tablettintaget.
• Vid lindriga symtom men normala vitalparametrar – avvakta med akutbehandling och fortsätt observera.
• Vid svårare reaktion – ge akutbehandling enligt rekommendation anafylaxi.
• Vid hemgång – uppmana patienten att höra av sig om senreaktion uppkommer inom ett dygn.

Resultat

• Om patienten inte får symtom – ingen penicillinallergi föreligger, penicillin kan tas i framtiden.
• Om patienten får symtom – fortsatt utredning inom specialiserad vård rekommenderas.

Relaterad information

Biverkningsrapport från hälso- och sjukvårdspersonal (lakemedelsverket.se)

Om innehållet

Publicerat: 2021-02-10
Giltigt till: 2025-02-28
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne