Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Vårdförloppet är introducerat i berörda verksamheter. LAG KOL kan stötta din verksamhet vid introduktion och uppföljning.

Kunskapsstödets omfattning

Nationellt system för kunskapsstyrning har tagit fram Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Vårdförloppet inleds vid misstanke om KOL eller vid en tidigare verifierad KOL och varar vanligtvis livet ut.

Vårdförlopp KOL

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) (vardpersonal.1177.se)

Seminarium, filmer och bildspel om vårdförloppet

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), vårdförlopp (kunskapsstyrningvard.se)

Mål med vårdförloppet

Det övergripande målet med vårdförloppet är att korrekt diagnos ställs tidigt samt att alla patienter med KOL erbjuds en effektiv och god vård i enlighet med nationella och internationella vård- och behandlingsriktlinjer genom att:

minska den omfattande under- och feldiagnostiken av KOL
fler patienter med KOL ska få sin sjukdoms svårighetsgrad, och därmed risken för allvarligt sjukdomsförlopp, bedömd
fler patienter med KOL ska erbjudas regelbunden uppföljning i enlighet med nationella och internationella vård- och behandlingsriktlinjer
fler patienter med KOL ska erbjudas tillgång till personcentrerade insatser för att stärka förmågan till egenvård, bromsa sjukdomsförloppet, förhindra exacerbationer, förbättra prognos och livskvalitet samt lindra i livets slutskede
öka patienternas delaktighet i vård och behandling.

Verksamheter som berörs

Huvudsakligen berörs regional och kommunal primärvård, sjukhusens lung- och akutmottagningar, alla vårdavdelningar på sjukhusen där patienter med KOL vårdas, ambulanssjukvård samt palliativ vård.

Stöd till verksamheterna vid implementering

Initialt kommer varje berörd verksamhet behöva göra en genomgång av vårdförloppet utifrån sitt uppdrag för att kunna påbörja implementering.

Vårdcentral

För dig som arbetar på vårdcentral:

Patienter med tecken på KOL bör få en snabb utredning och handläggning enligt vårdförloppet.
Hos patienter >40 år med luftvägssymtom eller andningsbesvär och pågående eller tidigare rökning (>10 paketår) ska utredning av KOL övervägas.
Alla patienter med pågående rökning ska erbjudas tobaksavvänjning.
FEV1/FEV6-mätning kan användas för triagering av behovet av spirometri. Om misstanken om KOL inte är hög och FEV1/FEV6 är normal behöver inte utredning för KOL göras.
Vid diagnos KOL bör en utvidgad bedömning göras, och patienten ska utefter behov erbjudas kontakt med fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, psykolog och/eller dietist.
Det finns en mall för en behandlingsplan som kan upprättas tillsammans med patienten KOL – Min behandlingsplan (pdf, nytt fönster)
Det är viktigt att patienten får utbildning kring diagnosen, individuellt eller i grupp. Se rubriken ”patientutbildning” nedan.
En snar uppföljning efter exacerbation (rekommendation inom 6 veckor) har stor betydelse för patientens risk för återinsjuknande och framtida sjukdomsutveckling. Att göra en spirometri som uppföljning efter exacerbation är sällan relevant. Fokusera i stället på att minska inaktivitet, kontrollera inhalationsteknik och följsamhet till medicinering, erbjud hjälp till rökstopp, bedöm nutritionsstatus och gör en medicinsk bedömning av förebyggande läkemedelsbehandling och eventuell samsjuklighet.
Patienter med svår sjukdom kan behöva planeras för palliativ vård i god tid. Försämringar i KOL kan uppträda hastigt och har ofta ett fluktuerande förlopp, vilket gör att bedömningen av palliativt vårdbehov är svår. Många gånger sker planeringen för sent. Palliativ vård - introducerat vårdförlopp

För dig som är chef:

Att arbeta strukturerat med astma/KOL-mottagning med målet att uppnå certifiering är både kostnadseffektivt och en förutsättning för att kunna arbeta i enlighet med vårdförloppet. En svensk studie från 2014 visade att tillgång till en astma/KOL-sjuksköterska på vårdcentralen minskade antal läkarbesök signifikant för patienter med KOL, och medförde en total besparing för vårdcentralen på drygt 11.000 kronor per KOL-patient varje år (Lisspers et al. Improvement in COPD management by access to asthma/COPD clinics in primary care: Data from the observational PATHOS study. Respiratory Medicine 2014). För detaljer kring hur mottagningen bör struktureras, se
Allergi, astma & KOL
Kriterier* för astma-, allergi- och KOL-mottagning i primärvård (pdf, nytt fönster)
Allergi/astma/KOL-teamet behöver regelbunden fortbildning/uppdatering kring KOL. Utbildningar för primärvård
Utbildning 15 högskolepoäng inom allergi/astma/KOL för sjuksköterskor ges varje år på Högskolan Kristianstad och Malmö Universitet.

Sjukhusens lung- och akutmottagningar samt vårdavdelningar på sjukhusen där patienter med KOL vårdas

För dig som arbetar på några av ovanstående mottagningar/avdelningar:

Snar uppföljning efter en exacerbation (rekommendation inom 6 veckor) förbättrar prognosen och minskar risken för nya exacerbationer och återinläggningar, vilket innebär en vinst för både patienten och verksamheten. Det är av största vikt att remiss skickas till ansvarig enhet för uppföljning och att rätt information finns i remissen. Många gånger uteblir uppföljningen efter KOL-exacerbation på grund av brister i remisskedjan.
Vid uppföljning efter en exacerbation är det viktigt att identifiera alla relevanta insatser, både farmakologiska och icke-farmakologiska. Till exempel kan även remiss från fysioterapeut på avdelning skickas till fysioterapeut i primärvården.
Patienter som har sjukhusvårdats för exacerbation (vilket per definition innebär att patienten har haft en svår exacerbation) bör övervägas för uppföljning på lungmottagning medan primärvården har huvudansvar för uppföljning efter lindrig och medelsvår exacerbation (undantaget de patienter som redan följs på lungmottagning). För patienter som har en väl etablerad kontakt med astma/KOL-mottagning i primärvård kan uppföljning även efter svår exacerbation med fördel ske där, särskilt i de fall då en lungmottagning inte finns nära tillgänglig.
Patienter med svår sjukdom kan behöva planeras för palliativ vård i god tid. Försämringar i KOL kan uppträda hastigt och har ofta ett fluktuerande förlopp, vilket gör att bedömningen av palliativt vårdbehov är svår. Många gånger sker planeringen för sent. Palliativ vård - introducerat vårdförlopp

Prehospital vård (ambulans)

För dig som arbetar inom prehospital vård/ambulans:

Snar uppföljning efter en exacerbation förbättrar prognosen och minskar risken för nya exacerbationer.
För de patienter som inte medföljer till sjukhus är det viktigt att patienten uppmanas ta kontakt med sin ordinarie vårdgivare nästkommande vardag för planering av uppföljning.

För dig som är chef:

Ambulanssjukvårdens medarbetare behöver grundläggande förståelse för KOL. Tillse att personalen tar del av de riktlinjer och utbildningar som erbjuds via ambulanssjukvården.

Palliativ vård

Patienter med svår sjukdom kan behöva planeras för palliativ vård i god tid. Försämringar i KOL kan uppträda hastigt och har ofta ett fluktuerande förlopp, vilket gör att bedömningen av palliativt vårdbehov är svår. Många gånger sker planeringen för sent. Palliativ vård - introducerat vårdförlopp
KOL i sent skede innebär ofta väldigt hög symtombörda med både andnöd, ångest, depression, fatigue, sömnstörning och smärta. Samtliga symtom behöver adresseras, ofta fokuseras bara på andnöden.
Andnöd är ett symtom som ger mycket ångest och kan därmed göra det svårare än vid andra diagnoser att ge vården i hemmet.

Kommunal verksamhet

För dig som möter patienter med KOL – att känna till:

Arbetsterapeuten har en viktig roll att uppmuntra patienten att ta eget ansvar för sin hälsa och kan lära ut energibesparande arbetssätt, bedöma behovet av och förskriva tekniska hjälpmedel samt bedöma behovet av och initiera bostadsanpassning.
Fysioterapeut kan involveras för att minska inaktivitet, förbättra andningsteknik och hjälpa till med slemmobilisering.
Var observant på exacerbationer och kontakta ansvarig läkare vid exacerbation, både för direkt behandling och för optimering av förebyggande behandling framöver.
Felaktig inhalationsteknik är mycket vanligt och gör att läkemedlen fungerar sämre eller inte alls. Se till att du själv vet hur patienten ska inhalera sitt läkemedel, och kontrollera regelbundet att inhalationen sker på ett korrekt sätt.
Undernäring är vanligt hos patienter med KOL, och gör sjukdomen mer svårbehandlad. Var särskilt uppmärksam på undernäring hos patienter med BMI <22, viktnedgång eller dålig aptit.

Utbildningsmaterial

Bildspel

Bildspel till exempelvis enhetsmöten har skickats via e-post till verksamhetschefer på sjukhus och vårdcentraler.

Webbutbildningar och informationsmaterial

Fysiska utbildningar och informationsträffar

Patientutbildning och patientinformation

Material för utbildning, upplägg om fyra träffar Aktiv med KOL (aktivmedkol.se)
På gång: Möjlighet till digital KOL-skola via Stöd och Behandlingsplattformen (SoB) undersöks för närvarande.
KOL – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (1177.se)
Så kan du må bättre med KOL (1177.se)

Kvalitetsuppföljning

Vårdförloppet kommer att följas upp, framför allt via Luftvägsregistret.

Anslutning och ansökan till Luftvägsregistret

Vårdenheter som inte sedan tidigare är användare i registret: Luftvägsregistret (lvr.registercentrum.se)

Stöd vid registrering

Indikatorer för uppföljning

I vårdförloppet anges ett antal indikatorer som avses användas vid uppföljning. Vid övergripande uppföljning har LAG valt att lyfta fram följande indikatorer:

Processmått

Andel patienter med KOL-diagnos som röker och som har fått erbjudande om rökavvänjning, målnivå ≥ 95%.
Andel patienter som vid diagnostisering av KOL har genomgått mätning av FEV/FVC efter bronkdilatation, målnivå ≥ 95%.
Andel patienter med KOL-diagnos som har genomgått strukturerad patientutbildning. Utbildningen bör innefatta kunskap om sjukdomen och information om läkemedelsbehandling inklusive inhalationsteknik, egenvård samt riskfaktorer, antingen individuellt i samband med besök eller i grupp, målnivå ≥ 80%.
Andel patienter med KOL-diagnos som har fått mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest.
Andel av patienter med KOL-diagnos som har skriftlig behandlingsplan.

Bakgrund

Det nationella kunskapsstyrningssystemet tar fortlöpande fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för olika sjukdomsområden. Syftet med vårdförloppen är att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad vård med sömlösa övergångar. För att stödja införandet av vårdförloppen i verksamheterna finns lokala arbetsgrupper (LAG).

Vårdgivare Skåne