Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och behandling i de flesta fall

Psykiatri

• Psykiatrisk akutmottagning – vid behov vid suicidrisk
  Psykiatrisk mottagning – terapisvikt eller komplicerande samsjuklighet

Bakgrund

Definition

Depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge (nedstämdhet) samt nedsatt kognition (tankeförmåga) och funktionsförmåga.

Sjukdomen är episodisk och i många fall återkommande. En episod varar minst två veckor och vanligen 3–12 månader.

Epidemiologi

Minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män drabbas av en behandlingskrävande depression under sin livstid.

Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har en pågående depression uppskattas till 5–8 %.

Riskfaktorer

• Ärftlighet.
• Kvinnligt kön.
• Långvarig stress.
• Samsjuklighet med psykisk eller somatisk sjukdom.
• Läkemedel – exempelvis betablockerare, kalciumantagonist, bensodiazepin, systemisk kortisonbehandling eller interferon.
• Skadligt substansbruk – exempelvis alkohol eller cannabis.
• Sömnstörning.

Samsjuklighet

Vanlig psykiatrisk samsjuklighet är:

• adhd
• skadligt bruk/beroende av alkohol eller narkotika
• ångestsyndrom och PTSD
• emotionellt instabilt personlighetssyndrom.

Exempel på somatisk samsjuklighet är:

• hjärt- och kärlsjukdom
• diabetes mellitus
• kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
• cancer.

Utredning

Symtom

• Nedstämdhet.
• Minskad energi.
• Anhedoni, minskad lust.
• Nedsatt funktionsnivå – socialt, i arbete eller annat område.
• Förlust av självtillit.
• Sömnstörning.
• Känsla av skam och skuld.
• Kognitiv störning – koncentrationssvårigheter, minnesstörning, ökad uttröttbarhet.
• Oro och/eller ångest.
• Livsleda och självmordstankar.
• Nedsatt eller ökad aptit.
• Psykomotorisk hämning – långsammare rörelser eller tal, nedsatt reaktionsförmåga.

Symtom hos äldre

Vanliga symtom hos personer> 65 år är:

• minskade aktiviteter och intressen
• nedsatt livsglädje och livsleda
• ospecifika kroppsliga symtom
• sömnstörning.

Anamnes

• Symtom – debut, duration och förlopp.
• Konsekvenser på funktionsnivå.
• Ärftlighet.
• Psykiska sjukdomar – även hypomani eller mani.
• Somatiska sjukdomar.
• Aktuella läkemedel.
• Substansbruk.

Livssituation

• Boende, familj och relationer.
• Sysselsättning – arbete, fritid
• Levnadsvanor – stress, sömn, fysisk aktivitet
• Särskilda livshändelser och psykosociala stressfaktorer.

Status

Somatiskt status:

• Gör en bedömning av allmäntillståndet.
• Överväg status för differentialdiagnoser, särskilt hjärta, blodtryck och lungor, samt neurologstatus.

Psykiskt status:

• allmänt – patientens yttre, kontakt och kognition
• motorik – mimik, psykomotorik
• emotioner – grundstämning, affekter, ångestnivå
• psykotiska symtom – exempelvis hallucinationer och vanföreställningar
• sjukdomsinsikt
• suicidalitet.

Tabell 2. Suicidstegen

Handläggning vid utredning

Handläggning vid utredning av depression:

• Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument och gör en klinisk bedömning.
• Ta prover, gör differentialdiagnostiska överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.
• Värdera suicidrisk, överväg en systematisk suicidriskbedömning och eventuellt behov av specialiserad vård.
• Bedöm behov av att identifiera bruk eller riskbruk av alkohol eller droger.
• Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10.

Standardiserade instrument vid utredning av depression:

• MINI kan vara ett stöd vid diagnostisering av depression.
• PHQ-9 kan användas som screeninginstrument vid depressiva symtom.
• MADRS eller MADRS-S rekommenderas för att följa symtom över tid.
• EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar.
• GDS kan användas vid misstänkt depression hos äldre.

Laboratorieprover

Överväg prover för blodvärde, njur- och sköldkörtelfunktion, blodsocker, elektrolyter, kalk, B12 samt alkoholöverkonsumtion.

Diagnoskriterier

Diagnostik vid depression – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Differentialdiagnoser

Somatiska differentialdiagnoser är:

• hypotyreos, hypoparatyreoidism
• obstruktiv sömnapné
• celiaki
• malignitet
• neurodegenerativ sjukdom
• anemi, elektrolytrubbning
• läkemedelsbiverkan.

Psykiatriska differentialdiagnoser är:

• krisreaktion, till exempel livskris
• stressreaktion/utmattningssyndrom
• bipolär sjukdom
• ångestsyndrom
• psykossjukdom
• substansbruk.

Behandling

Handläggning vid behandling

Vid lindrig till medelsvår depression rekommenderas egenvård i kombination med ett eller flera behandlingsalternativ:

• psykologisk behandling
• läkemedelsbehandling
• fysisk aktivitet.

Behandlingsmål är symtomfrihet och normaliserad funktionsförmåga. Aktiv uppföljning med utvärdering av förlopp och behandling rekommenderas.

Egenvård

Ge råd om att

• upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
• undvika social isolering
• avstå från alkohol och narkotika
• vara fysiskt aktiv.

Fysioterapi

Fysisk aktivitet

Anpassad fysisk aktivitet med minst måttlig intensitet rekommenderas minst två gånger per vecka under cirka 12 veckor. Aktiviteten får gärna vara ledarledd.

Fysisk aktivitet på recept (FaR) kan övervägas.

Psykologisk och psykosocial behandling

Rekommenderad psykologisk behandling:

• kognitiv beteendeterapi (KBT) är förstahandsval
• interpersonell psykoterapi (IPT).

Vid KBT är fokus beteendeaktivering och att patienten får lära sig utmana negativa förväntningar, tankemönster och hantera sina känslor.

Vid IPT fokuseras på hur problematiska relationer bidrar till psykiska besvär, och omvänt hur psykiska besvär påverkar relationer till andra.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling för depression är:

• SSRI är förstahandsvalet för läkemedelsbehandling.
• Informera om att effekt ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
• Informera om att övergående biverkningar är vanliga de första 1–2 veckorna.
• Överväg en gradvis insättning för mindre biverkningar.
• Planera för en snar kontakt utifrån patientens behov, efter 1–2 veckor och därefter ny. kontakt för behandlingsutvärdering och uppföljning.

Utvärdering

Under och efter behandling utvärderas mående och effekt:

• Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling.
• Utvärdera behandlingseffekt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
• Beakta suicidalitet och symtom på uppvarvning.
• Vid utebliven effekt, överväg annat behandlingsalternativ eller dosjustering.
• Om SSRI inte ger effekt, överväg tillägg av eller byte till preparat med andra farmakologiska egenskaper.
• Bedöm om patienten behöver bedömas eller behandlas inom specialiserad vård.

Depression – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Vid behov vid förhöjd-hög eller svårbedömd suicidrisk – remiss till psykiatrisk akutmottagning.
• Vid svår depression.
• Vid terapisvikt eller komplicerande samsjuklighet – remiss till psykiatrisk mottagning för bedömning.

Komplikationer

Recidivrisken vid svår depression beräknas vara upp till 85 % och för lindrig till medelsvår depression cirka 40–50 %.

Vid underbehandlad depression kan ökad suicidrisk föreligga.

Klinisk uppföljning

Kontinuerlig uppföljning rekommenderas oavsett behandlingsform.

Psykologisk och psykosocial uppföljning

Utvärdering av mående och behandlingseffekt under och efter behandling.

Läkemedelsbehandling

Uppföljning av läkemedelsbehandling:

• Utvärdering rekommenderas kontinuerligt, gärna med MADRS eller MADRS-S.
• Efter 6–12 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning eller uttrappning provas.
• Snabb utsättning medför stor recidivrisk varför långsam uttrappning rekommenderas.
• Vid eventuell försämring bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt.
• Efter avslutad behandling rekommenderas bedömning av kvarstående symtom i samtal och gärna med MADRS eller MADRS-S. Recidivrisken är hög och vid ett eller flera återfall bör farmakologisk långtidsbehandling övervägas.

Patientinformation

Stöd och information för patient och närstående

Depression (1177.se)

Relaterad information

Nationella riktlinjer för vård av depression och ångestsyndrom (socialstyrelsen.se)

Standardiserade instrument

• MINI, Mini International Neuropsychiatric Interview (socialstyrelsen.se)
• PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9, Uppdrag psykisk hälsa (pdf)
• MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Självrapportering, Uppdrag psykisk hälsa (pdf)
• GDS 20 (Geriatric Depression Scale) (socialstyrelsen.se)
• Depression hos vuxna, vårdförlopp (vardpersonal.1177.se)
• Suicidriskbedömning (vardpersonal.1177.se)

Referenser

Referenser kan inhämtas från Nationellt programområde psykisk hälsa, Nationellt system för kunskapsstyrning.

Om innehållet

Publicerat: 2024-12-20
Giltigt till: 2027-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne