Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Stämningsstabiliserande, antipsykotiska och antidepressiva läkemedel utgör de farmakologiska hörnstenarna vid behandling av bipolär sjukdom. 

Psykofarmaka till barn och äldre

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Behandling av maniskt skov

Behandling av ett maniskt skov sker inom psykiatrisk heldygnsvård. Patienten vårdas i en lugn och stimulifattig miljö. Det är av stor vikt att stabilisera patientens sömn. Läkemedel som kan ha utlöst eller bidragit till skovet bör sättas ut. Serumkoncentration av litium kontrolleras om patienten redan behandlas med preparatet. 

Farmakologisk behandling av ett maniskt skov är komplex och kräver noggrann risk-nyttavärdering. Behandlingen har tre syften:

• behandling av agitation
• behandling av psykotiska inslag
• initiering/återupptagande av profylaktisk behandling

Behandling av agitation:

Agitation förekommer ofta vid mani och behandlas med bensodiazepiner, antipsykotika och antihistaminer. Bensodiazepiner har fördelaktiga egenskaper, god säkerhetsprofil och möjlighet att reversera effekten. 

Behandling av det psykotiska inslaget:

Psykotiska symtom behandlas med antipsykotika. De preparat som har indikation för behandling av maniskt skov är, utan inbördes ordning, aripiprazol, olanzapin, quetiapin och risperidon.

För en beskrivning av de antipsykotika som har dokumentation för behandling av bipolär sjukdom, se

Antipsykotika vid bipolär sjukdom

Stämningsstabiliserande preparat som litium och valproat har effekt på både agitation och psykotiska symtom. Vid användning av litium kan koncentrationen i akutskedet behöva ligga i referensområdets översta del. Detta kräver noggrann monitorering för att förebygga intoxikation. Valproat kan också användas och då ofta i högre dos jämfört med skovförebyggande behandling.

Initiering/återupptagande av profylaktisk behandling:

Initiering av profylaktisk behandling med stämningsstabiliserande preparat ska ske så snart det är möjligt, företrädelsevis under inneliggande vård. Förstahandspreparat är litium som har god dokumentation.

Vid terapisvikt eller vid deliriös mani rekommenderas ECT.

Behandling av hypomani

Behandling av hypomani kan ofta skötas polikliniskt med tät uppföljning. Man bör fokusera på sömnförbättrande åtgärder och att patienten utsätts för låg grad av stress.

Utan inbördes ordning rekommenderas aripiprazol, olanzapin, quetiapin eller ziprasidon för att bryta ett hypomant skov.

Som tillägg och med sikte på framtida underhållsbehandling ges litium och/eller lamotrigin. Underhållsbehandling med en kombination av antipsykotika (SGA) och stämningsstabiliserande förekommer.

Behandling av depression

Depressivt skov vid bipolär sjukdom behandlas med antidepressiva läkemedel i kombination med stämningsstabiliserande dito. Utan stämningsstabiliserande behandling finns risk att antidepressiva läkemedel utlöser ett maniskt/hypomant skov. Vid terapisvikt, vid psykotiska symtom, hög suicidrisk eller vid psykomotorisk hämning rekommenderas ECT.

Monoterapi med quetiapin (SGA), ett antipsykotikum med stämningsstabiliserande effekt, har god evidens för behandling av depressiva skov. Kombinationer av olika stämningsstabiliserande preparat har viss evidens för behandling av depressiva skov vid bipolär sjukdom.

Stämningsstabiliserande behandling

Litium är förstahandsval som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ 1.

Monoterapi med valproat alternativt aripiprazol, quetiapin eller ziprasidon kan bli aktuellt om patienten inte tolererar litium eller inte är följsam till behandling.

Evidensläget för underhållsbehandling av bipolär sjukdom typ 2 är svagt. Litium, lamotrigin, valproat, quetiapin och andra SGA kan användas. 

Vid terapisvikt med litium i monoterapi kan, utan inbördes ordning, aripiprazol, quetiapin, ziprasidon, antidepressiva, lamotrigin eller valproat läggas till.

Vid biverkningar eller otillräcklig effekt trots adekvata doser bör  plasma/serumkoncentrationsbestämning av läkemedel genomföras. Litiumbehandling ska alltid åtföljas av monitorering av serumkoncentration. 

Behandling vid blandtillstånd, mixed state

Vid blandtillstånd används aripiprazol, olanzapin, quetiapin i singelbehandling eller i kombination med litium eller valproat. Behandling med ECT kan komma i fråga.

Behandling av barn

Diagnostik och behandling av bipolär sjukdom hos barn och ungdomar är en specialistangelägenhet. Rekommendationer avseende läkemedelsbehandling baseras på studier på barn och ungdom, extrapolering av data från vuxna och gängse klinisk praxis.

Behandling av mani/hypomani

Vid maniskt skov används i första hand antipsykotika (SGA).

Ziprasidon är godkänd för behandling av mani från tio års ålder medan aripiprazol är godkänt från tretton års ålder. 

Vid mani/hypomani finns stöd för behandling med aripiprazol, risperidon och quetiapin från tio års ålder samt med olanzapin från tretton års ålder. Vid svårare tillstånd bör kombinationsbehandling med SGA och stämningsstabiliserande övervägas. Vid mani som inte svarar på läkemedelsbehandling kan ECT komma i fråga.

Behandling av depression

Dokumentation för behandling av depression hos barn och unga med bipolär sjukdom är svag. Det finns viss evidens för användning av lamotrigin och litium i mono-­ eller kombinationsbehandling. Det samma gäller för kombinationsbehandling med fluoxetin och antingen aripiprazol, olanzapin eller quetiapin.

Vid svårare depressioner med psykotiska symtom, mat­- och dryckesvägran eller terapisvikt bör ECT övervägas.

Underhållsbehandling

Det saknas randomiserade kontrollerade studier för underhållsbehandling med stämningsstabiliserande läkemedel hos barn och ungdom med bipolär sjukdom. Klinisk erfarenhet visar att behandling med litium har god effekt. Det finns visst stöd för underhållsbehandling med aripiprazol hos barn från tretton års ålder. Lamotrigin och valproat är väl beprövade vid epilepsi och kan därmed övervägas som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom. Valproat skall inte ges till flickor på grund av att preparatet kan ge hormonella rubbningar, fertilitetsproblem och har teratogen effekt. Vid terapisvikt kan kombination av SGA och stämningsstabiliserande övervägas.

Läkemedelsgrupper

Perorala läkemedel

Litium

Behandling med litium är en specialistangelägenhet.

Litium är förstahandspreparat vid underhållsbehandling av bipolär sjukdom typ 1. Litium förbygger både maniska och depressiva skov och är dessutom suicidförebyggande. Indikationen är ännu starkare hos patienter vars släktingar med bipolär sjukdom svarat väl på litium. Mekanismen bakom litiums stämningsstabiliserande effekt är inte fastställd trots omfattande forskning.

Litium kan ge biverkningar som ökad törst och urinmängd, diarré, tremor, viktökning, hypothyreos samt i mer sällsynta fall hyperparathyroidism.

 Preparatet kan förvärra akne och inducera skov av psoriasis.

Patient som behandlas med litium ska regelbundet följas upp av läkare. Då kontrolleras patientens mående, litiumserumkoncentration och metabola parametrar. Vidare följs tyreoidea-­ och paratyreoideastatus, njurfunktion, vikt och blodtryck.

Vid långtidsbehandling med litium kan njurarnas förmåga att återuppta vatten varaktigt försämras. Litiumbehandling är associerad till njurfunktionsnedsättning som kan progrediera till njursvikt. Vid försämring av njurfunktion bör kontakt med nefrolog etableras och indikation för vidare behandling med litium värderas.

Det terapeutiska fönstret vid behandling med litium är snävt och ligger mellan 0,5–0,9 mmol/l. Rutiner för regelbunden kontroll av koncentration ska finnas på behandlande enhet. All läkemedelsbehandling och alla tillstånd med potential för att minska glomerulär filtration kan minska renalt clearance av litium så att exponeringen blir för hög. Litiumintoxikation ger ofta diffusa symtom och intoxikation bör misstänkas på vida indikationer. 

Vid litiumbehandling under graviditet finns ökad risk för hjärtmissbildningar hos fostret, men den absoluta riskökningen är låg och missbildningarna är vanligen lindriga. Litium ges endast på strikt indikation där moderns behov vägs mot riskerna för fostret. Serumkoncentration av litium kan variera under graviditet varför mätning av koncentrationen bör ske mer frekvent.

Valproat

Behandling med valproat vid bipolär sjukdom är en specialistangelägenhet. Preparatet har god dokumenterad effekt som underhållsbehandling och god evidens för behandling av mani och blandtillstånd medan dokumentationen för behandling av depressivt skov är svag.

Mekanismen bakom valproats stämningsstabiliserande effekt är inte fastställd. 

Behandling med valproat kan ge trötthet, magbiverkningar, viktuppgång, håravfall, leverskador och trombocytopeni varför provtagning av lever­- och blodstatus ska ske regelbundet. Preparatet har teratogen effekt och ger ökad risk för polycystiskt ovariesyndrom varför behandling av kvinnor i fertil ålder och gravida ska undvikas. I ett akut skede kan behandling med valproat trots allt vara det bästa alternativet. Då säkerställs att patienten inte är gravid.

Koncentrationsbestämning av valproat är användbart för att värdera följsamhet. Vid behov kan valproat kombineras med litium.

Lamotrigin

Lamotrigin används som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ 2. Preparatet har en stämningsstabiliserande effekt och förebygger framförallt depressiva skov. Den stämningsstabiliserande verkningsmekanismen är inte klarlagd. 

Dokumentation för behandling av depression i akutskede av bipolär sjukdom med lamotrigin i monoterapi är svag.

Lamotrigin ska titreras upp långsamt på grund av risk för allvarlig hudbiverkan, Steven Johnson-syndrom. Hudutslag som uppstår under upptitrering ska omedelbart bedömas och utsättning övervägas. Preparatet kan även orsaka yrsel, huvudvärk och magbiverkningar.

Lägsta möjliga terapeutiska dos rekommenderas om behandling med lamotrigin bedöms vara nödvändig under graviditet. Lamotriginclearance förväntas öka under gravitetens gång varför utökad provtagning kan bli nödvändig. 

Antipsykotiska läkemedel

Antipsykotika vid bipolär sjukdom

Särskilda överväganden

Utsättning av läkemedel

Omständigheter som talar emot fortsatt farmakologisk behandling av bipolär sjukdom kan uppmärksammas inom somatisk vård. Förändring/utsättning av sådan behandling ska ske i samråd med specialist i psykiatri. 

Om tillståndet

Allmänt

Bipolär sjukdom kännetecknas av förskjutning i stämningsläge med episoder av förhöjt, sänkt och däremellan neutralt stämningsläge. Skov kan uppträda till synes spontant eller utlösas av faktorer som stress, sömnbrist, centralstimulantia, steroider, antidepressiva läkemedel, alkohol och andra droger.

Epidemiologi

Livstidsprevalensen för bipolär sjukdom typ 1 är 0,4–1,6 % och för typ 2 cirka 1 %. Sjukdomen är lika vanlig bland män och kvinnor. Orsaken till sjukdomen är inte känd, ärftligheten är hög. Första skovet uppträder vanligen mellan pubertet och 35 års ålder, men debut kan ske under hela livet.

Livstidsprevalensen för suicid är hög, 7–8 %, varför suicidrisken kontinuerligt måste beaktas.

Diagnostik

Diagnosen ställs utifrån anamnes, screeninginstrument som MINI DSM och MDQ samt klinisk bedömning med stöd av semistrukturerade intervjuer.

Diagnosen bipolär sjukdom typ 1 är sällan svår att ställa eftersom den maniska episoden är karaktäristisk. Vid bipolär sjukdom typ 2 kan diagnostiken vara svårare eftersom tillstånd som ADHD och emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) kan ha en liknande symtombild. Samsjuklighet mellan tillstånden förekommer. Hos patienter med återkommande depressiva episoder bör diagnostiken fördjupas. Finner man att det samtidigt förekommit episoder med förhöjt stämningsläge om minst fyra dagar innebär det att diagnosen bipolär sjukdom föreligger. 

Sjukdomen går i skov. Beroende på symtomatologin delas sjukdomen in i olika typer såsom bipolär typ 1 och 2. 

Bipolär sjukdom typ 1

Bipolär sjukdom typ 1 karaktäriseras av skov med mani och depression. Tillståndet har tidigare kallats för manodepressiv sjukdom.

Bipolär sjukdom typ 2

Lindrigare episoder av förhöjt stämningsläge, hypomani, i kombination med depressiva episoder kallas bipolär sjukdom typ 2. 

Affektiva blandtillstånd

Affektiva blandtillstånd innebär att depressiva och maniska symtom uppträder antingen samtidigt eller i snabb följd efter varandra.

Referenser

Referenser Bipolär sjukdom

Om innehållet

Publicerat: 2026-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne