Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

All behandling av patienter med övervikt/obesitas ska vara långsiktig. Regelbunden uppföljning och samverkan mellan olika vårdgivare och vårdnivåer krävs för ett framgångsrikt resultat. Realistiska mål och en överenskommen plan för den individuella patienten och målsättningen med planerade återbesök bör anges tydligt och fullföljas.

Levnadsvanor

Det bör understrykas att individuellt anpassad energireducerad kost och motionsförändringar är grundstenarna i behandlingen liksom beteendemodifikation, kunskap och uppföljning.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling i kombination med kombinerad levnadsvanebehandling kan vara användbart när enbart levnadsvanebehandling inte ger önskat resultat. Läkemedelsbehandling vid obesitas bör ske av läkare med rätt kompetens. Det finns fler godkända läkemedel för vuxna avseende viktkontroll och forskning gällande effekter hos barn pågår.

Obesitaskirurgi

De två vanligaste kirurgiska metoder i Sverige är:

• Gastric sleeve, då en stor del av magsäcken opereras bort.
• Gastric bypass, då en stor del av magsäcken och en del av tunntarmen kopplas bort.

Obesitaskirurgi är associerat med en större och varaktig viktnedgång, minskad obesitas-relaterad samsjuklighet och minskad dödlighet. Patienten bör vara införstådd med att kirurgi innebär risk för komplikationer och att uppföljning med varaktig livsstilsförändring, livslång supplementsubstitution och årlig provtagning rekommenderas.

Kirurgi vid obesitas

Magsäcksballonger

Patienter med obesitas avrådes från behandling med magsäcksballong.

Behandlingsmål

• Obesitasbehandling genom påverkad aptitreglering och därav varaktig viktminskning till mer hälsosam BMI-nivå.
• Regress eller förbättring av existerande obesitasrelaterade komorbiditeter.
• Prevention av potentiella framtida obesitasrelaterade komorbiditeter.
• Förbättrad livskvalitet.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna och barn

Läkemedelsbehandlingen bör alltid kombineras med kombinerad levnadsvanebehandling (både före, under och efter) för att uppnå bästa resultat. Under behandlingen är det viktigt att kontinuerligt bedöma eventuella biverkningar där gastrointestinala biverkningar är de vanligaste. Inför behandling ska en särskild utredning med riktad provtagning samt ett uppstartsbesök genomföras.

Behandling över fyra års tid saknar ännu vetenskaplig dokumentation för viktreducerande läkemedel medan långtidsstudier på mer än 15 år är tillgängliga för kirurgin. Kliniska effekter finns dokumenterade gällande minskat insjuknande i typ 2-diabetes. Följsamheten vid läkemedelsbehandling är viktig. Behandlingen kan förväntas förbättra viktminskningen och livskvaliteten samt även påverka metabola riskfaktorer.

Läkemedelsgrupper

Perorala läkemedel

Orlistat

Orlistat verkar genom att hämma ett fettspjälkande enzym (lipas) i tarmen så att en del av fettet (cirka 30 %) inte tas upp i kroppen. Eftersom fettet stannar i tarmen blir avföringen lös, fettrik och bubblig. Detta är läkemedlets verkan, alltså ingen biverkan, och symtomen ska utgöra en signal till behov av ytterligare omläggning av kosten, i det här fallet fettreduktion.

Effekten är dosberoende och vid den rekommenderade doseringen, 120 mg tre gånger dagligen, omedelbart eller inom en timme före intag av huvudmål, och ett kalorideficit på 600 kcal/dag, ses i snitt en viktreduktion på mellan 3 och 5 kilo utöver placebo. Effekten avtar något inom 3–6 månader varefter patienterna stannar upp i ett nytt jämviktsläge, men effekten vidmakthålls även över tid (1–4 års uppföljning). En metaanalys av fyra studier fann 2,3 kg viktreduktion efter 12 mån (95 % konfidensintervall 3,0–1,7 kg).

Vid obesitas och samtidigt metabolt syndrom och/eller nedsatt glukostolerans ses förbättrade parametrar avseende fasteinsulinnivå, blodfetter (såväl triglycerider som LDL­ och HDL-­kolesterol), och en reducerad risk att insjukna i typ 2-diabetes (i Xendos-­studien var den absoluta riskminskningen 2,8 % över 4 års behandling). Det är också visat på 15 000 patienter att effekten i praktisk klinisk vardag i primärvården är densamma som i vetenskapliga studier, vilket är viktigt. Eftersom mindre än 1 % av orlistat absorberas i kroppen har preparatet få kontraindikationer.

Orlistat ska inte ges till patienter med malabsorption eller kolestas, under graviditet eller amningsperiod, och inte heller till barn. Lämpliga patienter är vuxna mellan 18–75 års ålder med BMI > 30 kg/m² eller lägre med samtidiga andra riskfaktorer, som ingår i strukturerat viktminskningsprogram. Beakta dock att preparatet kan anses indicerat men inte vara rabattberättigat (se subventionsregler).

Även om patienterna uppfyller de godkända indikationerna för läkemedelsbehandlingen har inte alla patienter rätt att få läkemedlet rabatterat.

Eftersom det råder osäkerhet angående preparatens kostnadseffektivitet, har Tandvårds­ och läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutat att subvention endast får ges för de medicinskt mest angelägna fallen.

Orlistat är förmånsberättigat för patienter med:

• BMI över 35 kg/m²
• Typ 2-­diabetes och BMI över 28 kg/m².

Läs mer på tlv.se. Subventionsreglerna anges även i preparatinformationen på fass.se omedelbart före indikationstexten.
Behandlingen bör avbrytas efter 12 veckor om patienten inte har tappat minst 5 % av sin initiala kroppsvikt.

Mysimba (bupropion och naltrexon)

Mysimba ingår inte i förmånen utan bekostas av patienten. Mysimba är avsett som tillägg till en energireducerad kost och ökad fysisk aktivitet för vikthantering hos vuxna patienter (> 18 år) med ett initialt kroppsmasseindex (BMI) på:

• ≥ 30 kg/m² (obesitas) eller
• ≥ 27 kg/m² till < 30 kg/m2 (övervikt) tillsammans med en eller flera viktrelaterade komorbiditeter (till exempel typ 2-­diabetes, dyslipidemi eller kontrollerad hypertoni).

Behandling med Mysimba ska avbrytas efter 16 veckor om patienten inte har tappat minst 5 % av sin initiala kroppsvikt.

Den exakta neurokemiska aptitdämpande effekten är ännu inte fullt klarlagd. Läkemedlet består av två komponenter: naltrexon, en opioidantagonist och bupropion, en svag dopamin­ och noradrenalinåterupptagshämmare. Komponenterna påverkar två huvudsakliga områden i hjärnan, närmare bestämt arkuatuskärnan i hypotalamus och det mesolimbiska dopaminerga belöningssystemet.

Mysimba medför 3–5 kg större viktnedgång än placebo och är effektivare i kombination med intensiv beteendemodifierande terapi. Hos patienter med typ 2-diabetes ses förbättrat blodsocker och triglycerider. De vanligaste biverkningarna var gastrointestinala besvär, sömnsvårigheter och huvudvärk.

När behandlingen av Mysimba inleds ska dosen höjas gradvist enligt schema under en fyraveckorsperiod upp till högsta rekommenderade dygnsdos på totalt 32 mg naltrexonhydroklorid och 360 mg bupropionhydroklorid.

Behovet för fortsatt behandling ska utvärderas efter 16 veckor och därefter årligen.

Injektionsläkemedel

GLP1-analoger är en läkemedelsgrupp som används både vid typ 2-diabetes och obesitas. Läkemedlen liknar ett naturligt förekommande hormon som kallas glukagonlik peptid-1 (GLP1) som frigörs från tarmen efter en måltid och fungerar bland annat genom att verka på receptorer i hjärnan som kontrollerar aptiten, vilket leder till ökad mättnadskänsla och minskad hunger. 

Av de GLP1-analoger som finns på marknaden kan för närvarande (2023) Saxenda (liraglutid) och Wegovy (semaglutid) förskrivas för viktkontroll vid obesitas från 12 års ålder. Läkemedlen ingår inte i den statliga läkemedelsförmånen vilket innebär kostnader för familjen. Saxenda ges som subkutan injektion en gång dagligen och Wegovy ges som subkutan injektion en gång per vecka.

GLP1-analoger som Ozempic och Victoza är endast indicerade för behandling av vuxna med diabetes mellitus typ 2. All annan användning, inklusive för viktkontroll, representerar användning utanför indikation och riskerar för närvarande innebära att patienter med godkänd indikation inte får tillgång till läkemedlen.

Saxenda (liraglutid)

Saxenda ingår inte i förmånen utan bekostas av patienten. Saxenda är indicerat som ett komplement till minskat energiintag och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll hos vuxna patienter med ett initialt BMI (Body Mass Index) på:

• ≥ 30 kg/m² (obesitas), eller
• ≥ 27 kg/m² till <30 kg/m² (övervikt) vid förekomst av minst en viktrelaterad komorbiditet såsom dysglykemi (prediabetes eller diabetes mellitus typ 2), hypertoni, dyslipidemi eller obstruktiv sömnapné.

Saxenda är en acylerad human glukagonliknande peptid­1-analog (GLP­1­analog) med 97% aminosyrasekvenshomologi till endogen human GLP­1. Saxenda bidrar med 4-­6 kg mer viktnedgång jämfört med placebo efter 6 och 12 månader. Viktnedgången bevaras upp till 3 år och risken för insjuknande i diabetes är reducerad medan behandlingen pågår. Hos patienter med diabetes ses förbättrat HbA1c och fasteblodsocker.

Långtidseffekter på allvarliga insjuknanden har inte studerats i denna dosering men behandling med 1,8 mg hos patienter med diabetes har visat sig reducera risken för kardiovaskulär död. Gastrointestinala biverkningar, främst illamående och kräkningar, är vanliga. Andra, mer ovanliga biverkningar, inkluderar pankreatit, gallsten och njursvikt.

Startdosen av Saxenda är 0,6 mg en gång dagligen och är endast avsett för subkutan användning. Dosen ska ökas till 3,0 mg en gång dagligen i steg om 0,6 mg med minst en veckas intervall för att förbättra den gastrointestinala toleransen.

Behandling med Saxenda ska avbrytas efter 12 veckor om patienten inte har förlorat minst 5 % av sin initiala kroppsvikt.

Wegovy (semaglutid)

Wegovy ingår inte i förmånen utan bekostas av patienten. Wegovy är indicerat som ett komplement till minskat energiintag och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll hos vuxna patienter med ett initialt BMI (Body Mass Index) på:

• ≥ 30 kg/m² (obesitas), eller
• ≥ 27 kg/m² till <30 kg/m² (övervikt) vid förekomst av minst en viktrelaterad komorbiditet såsom dysglykemi (prediabetes eller diabetes mellitus typ 2), hypertoni, dyslipidemi, obstruktiv sömnapné eller anamnes på hjärtinfarkt, stroke eller kärlsjukdom.

För ungdomar (≥12 år) är Wegovy indicerat som ett komplement till minskat kaloriintag och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll med:

• obesitas och
• kroppsvikt över 60 kg.

Wegovy är en human glukagonliknande peptid 1-analog (GLP-1-analog). GLP1 är en fysiologisk regulator av aptit och matintag.

Långtidseffekter på allvarliga insjuknanden i kardiovaskulär sjukdom har studerats i doseringen 1 mg per vecka hos patienter med diabetes och har visat sig reducera risken för kardiovaskulära komplikationer. Hos personer utan diabetes, med känd kardiovaskulär sjukdom och övervikt, ser man en kardiovaskulär riskreduktion.

Gastrointestinala biverkningar, främst illamående och kräkningar, är vanliga. Andra, mera ovanliga biverkningar, inkluderar pankreatit, gallsten och njursvikt.

Startdosen av Wegovy är 0,25 mg en gång i veckan och är endast avsett för subkutan användning. Dosen ska ökas till 2,4 mg en gång i veckan i steg om 0,6 mg med fyra veckors intervall för att förbättra den gastrointestinala toleransen.

Behandling med Wegovy ska avbrytas efter 16 veckor om patienten inte har förlorat minst 5 % av sin initiala kroppsvikt

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Mysimba (bupropion och naltrexon)

Kontraindikationer inkluderar:

• okontrollerad hypertension
• bipolär sjukdom
• epilepsi
• behandling med MAO-hämmare
• andra mediciner som interagerar med någon av substanserna.

Patienter med pågående antidepressiv behandling eller annan psykisk sjukdom bör behandlas med försiktighet.

Icke-farmakologisk behandling

Levnadsvanor

Liksom i diabetesbehandling är patientens kunskaper i att hantera livsstilsförändringarna synnerligen viktiga.

• Strukturerat omhändertagande enligt vårdprogrammet ges teoribaserat och patientcentrerat, individuellt eller i grupp:
• kostbehandling (energirestriktion, grönsaker, frukt med mera)
• stimulans till fysisk aktivitet (FaR med mera)
• stöd för beteendeförändring (motiverande samtal, KBT, med mera).

Behandlingen bör vara minst 6–12 månader.

Kostförändringar

Kostförändringar som leder till viktnedgång kan vara av två principiellt olika slag:

• hälsosam kost med påverkan på i första hand blodsocker, blodfetter och blodtryck
• energireducerad kost som hjälper patienten att gå ner i vikt varvid man kan räkna med sekundära effekter på dessa parametrar.

Fysisk aktivitet

Motion (eller egentligen minskad fysisk inaktivitet) stärker ofta motivationen till andra beteendeförändringar och har en lång rad positiva effekter. Personer med obesitas bör rekommenderas aerob fysisk aktivitet av måttlig intensitet minst 300 min/vecka fördelat på 3–7 tillfällen eller hög intensitet minst 150 min/vecka fördelat på 3–5 tillfällen (FYSS). Motion vid kraftig obesitas (eller hos rullstolsburna) kräver ofta tillgång till särskilda faciliteter.

Om tillståndet

Allmänt

Definition

BMI beräknas genom att vikten i kilo divideras med kroppslängden i meter i kvadrat. Enligt gängse definition räknas (kg/m²):

• normalvikt – BMI 18,5–24,9 (för personer > 70 år är undervikt BMI < 22)
• övervikt – BMI 25–29,9
• obesitas – BMI 30–34,9
• svår obesitas – BMI 35,0–39,9
• extrem obesitas – BMI över 40.

Midjeomfånget korrelerar bättre till riskökningen med obesitas. För vuxna är risken för obesitasrelaterade metabola komplikationer ökad redan vid lätt bukfetma, det vill säga om midjemåttet är 94–102 cm hos män och 80–88 cm hos kvinnor. Risken är kraftigt ökad om midjemåttet överstiger 102 cm hos män och 88 cm hos kvinnor.

Ju äldre patienter, desto viktigare blir en individuell bedömning av risk och nytta inför viktnedgång, eftersom viktnedgång kan ha negativa effekter för äldre.

Förekomst

51 % av befolkningen 16–84 år uppgav övervikt eller obesitas 2022. Under det senaste decenniet har det skett en ökning av andelen med övervikt och obesitas i befolkningen.

Andelen med övervikt och obesitas varierade beroende på region med som lägst 46 % och som högst 60 % år 2019/22. (Folkhälsomyndigheten 2023). Förekomsten av övervikt och obesitas var högre bland män, 57 %, än bland kvinnor, 45 %. För obesitas var andelen 16 % både bland män och kvinnor. Skillnaden mellan kvinnor och män består i huvudsak av skillnader i övervikt, inte i obesitas (Folkhälsomyndighe­ten 2023). Obesitas är överrepresenterat i socioekonomiskt utsatta grupper och obesitas är vanligare hos personer med endast förgymnasial utbildning.

Etiologi

Obesitas är en kronisk sjukdom som orsakas av en rubbad aptitreglering i hjärnan med ökad hungerkänsla eller sen mättnadskänsla som i sin tur leder till energiobalans, det vill säga att energiintaget överstiger energiförbrukningen. Obesitas har en multifaktoriell etiologi med interaktion mellan framför allt genetiska, hormonella men även beteendemässiga faktorer samt miljö.

Viktökning är en normal del av åldrandet i västvärlden, ofta med ökad andel fett och minskad andel muskler om cirka 0,3 kg/år. Samtidigt ser man över tid en viss minskning av den basala energiomsättningen.

Sammantaget blir det allt lättare att gå upp och allt svårare att gå ner i vikt. Mer excessiv viktökning kan också vara kopplad till hormonella rubbningar såsom typ 2-­diabetes med insulinresistens eller insulinbehandling, underproduktion av sköldkörtelhormon eller överproduktion av kortisol. Dessa tillstånd liksom monogena former av obesitas som kan ses hos barn är emellertid mycket ovanliga i jämförelse med så kallad vanlig obesitas.

Betydelse

Obesitas medför lätt ökad risk (1–2 gånger) för:

• fosterskador
• ökade komplikationer vid anestesi
• könshormonrubbningar som polycystiskt ovariesyndrom och infertilitet hos både kvinnor och män
• olika cancerformer som bröst­, kolon­, pankreas­, prostata­, njur-­ och gallblåsecancer.

Måttligt ökad risk (2–3 gånger) ses för:

• olika former av hjärt­kärlsjukdom
• artrosförändringar i viktbärande leder
• uratförhöjning, gikt
• enstaka cancerformer (endometrium och njurar).

Kraftigt ökad risk (mer än 3 gånger) föreligger för:

• metabolt syndrom med typ 2­-diabetes
• hypertoni
• dyslipidemi
• insulinresistens
• gallsten
• sömnapnésyndrom
• psykosociala problem.

Obesitas medför betydande kostnader för samhället i form av direkta och indirekta kostnader. Obesitas bidrar till kraftigt sänkt livskvalitet, ökad sjukpensionering och sjukfrånvaro, ökad risk för andra sjukdomstillstånd samt förtida död.

Många med obesitas upplever ett fördomsfullt bemötande, diskriminering och stigmatisering – också i hälso- och sjukvården.

Vårdprogram för behandling av obesitas hos vuxna och barn innehåller uppdaterad information om vårdens innehåll och organisation, riktlinjer och tips för bedömning, behandling, uppföljning och remittering.

Som ett led i kunskapsstyrningen i Region Skåne finns LAG obesitas som en del av LPO Endokrina sjukdomar. Specialistmottagningar för personer med obesitas finns på sjukhus i nordöstra Skåne, nordvästra Skåne, samt på SUS. 

Utförliga riktlinjer ges i

• Region Skånes Vårdprogram för obesitas hos vuxna
• Södra sjukvårdsregionens Vårdprogram för barn och ungdomar med övervikt eller obesitas.

Fetma – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Fetma hos barn – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Obesitas

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne