Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling av primär enures
• Första bedömning vid daginkontinens

Specialiserad vård

• Terapisvikt
• Daginkontinens eller sekundär enures

Bakgrund

Definition

Enures

Enures betyder ofrivillig urinavgång vid en ålder då miktionskontroll borde föreligga. Enures avser här nattlig sängvätning och kan vara

• monosymtomatisk – enbart nattlig sängvätning
• non-monosymtomatisk – nattlig sängvätning kombinerad med blåsrelaterade symtom dagtid, framför allt inkontinens eller plötsliga trängningar.

Enures är vanligt och bedöms som fysiologiskt hos barn under sex år. Definitionen är sängvätning minst en gång per månad hos barn som är sex år eller äldre och indelas i

• primär enures, vilket är kontinuerlig sängvätning utan sex månaders torr period
• sekundär enures, vilket innebär ny sängvätning efter tidigare torr period på minst sex månader.

Daginkontinens

Med daginkontinens avses ofrivilligt urinläckage med avgränsade urinportioner (inte kontinuerligt sipprande) dagtid hos ett barn som fyllt fem år.

Normal miktion

Normalt miktionsmönster är ungefär 4–6 miktioner per dag och normal nokturi (nattlig miktion) är att barnet vaknar och går upp 1–2 gånger per natt.

Epidemiologi

Primär enures förekommer hos 5–10 % av alla lågstadiebarn och 1–2 % av alla tonåringar, främst pojkar. Spontan mognad sker hos cirka 15 % per år i skolåldern. Upp till 1 % har kvar besvär i vuxen ålder.

Etiologi

Primär enures har en klart ärftlig komponent och beror i de flesta fall på en eller flera av följande faktorer:

• Nattlig polyuri.
• Nattlig detrusoröveraktivitet (överaktiv blåsa).
• Hög väckningströskel.

Andra faktorer som kan bidra är:

• förstoppning – vanligt
• neuropsykiatrisk funktionsnedsättning som ADHD
• snarkningar eller sömnapné
• bakomliggande sjukdom eller missbildning – ovanligt (exempelvis neurogen blåsrubbning, diabetes insipidus).

Psykiska besvär är oftast sekundära till enures och sällan en primär orsak.

Utredning

Anamnes

Miktionsanamnes

• Enures – frekvens, tidigare torr period.
• Miktionsvanor dagtid – ofta (> 7 gånger/dygn) eller sällan (< 4 gånger/dygn).
• Daginkontinens – små eller stora urinportioner, ständigt sipprande.
• Urgency – plötslig oväntad trängning.
• Svag stråle – behov av att krysta eller trycka på magen vid miktion.

Allmän anamnes

• Allmänsymtom – trötthet, illamående, viktnedgång.
• Avföringsvanor – frekvens, hård eller lös avföring, avföringsinkontinens.
• Dryckesvanor – ungefärlig mängd och tid på dygnet.
• Törst – överdriven, särskilt nattetid.
• Sömn – svårväckt barn, snarkning, andningsuppehåll.
• Tidigare sjukdomar – urinvägsinfektioner, avvikande psykomotorisk utveckling.
• Ärftlighet.
• Psykiska besvär – koncentrationsproblem, svårighet att sitta stilla, problem i skolan.
• Påverkan – är barnet själv mycket besvärat av nattvätan.

Status

• Allmäntillstånd.
• Bukpalpation (tecken på förstoppning).

Överväg

• blodtryck – vid allmänsymtom
• yttre genitalia – vid misstanke om balanit, vulvit, hudbesvär, missbildning
• rygginspektion samt neurologstatus i benen – vid misstanke om neurogen orsak.

Handläggning vid utredning

Enures utreds i första hand med noggrann anamnes, relevant status och urinsticka för att utesluta bakomliggande orsaker, särskilt

• diabetes – utred eventuell glukosuri omgående
• förstoppning – behandla vid minsta misstanke (tills normala avföringsvanor minst en månad)
• urinvägsinfektion – behandla vid dagsymtom som sveda och trängningar (enbart bakteriuri är sällan orsak till enures)
• lokala besvär från yttre genitalia – behandla vid behov
• obstruktiv sömnapné – utred snarkningar vid misstanke
• samtidig daginkontinens – rekommendera miktionsschema med 5–6 schemalagda blåstömningar (samt direkt vid trängning).

Vidare utredning inom specialiserad vård rekommenderas vid

• allmänsymtom
• ständigt sipprande, krystkissning eller svag stråle
• kvarstående daginkontinens trots behandling med miktionsschema
• sekundär enures som kvarstår trots åtgärd av bakomliggande orsaker
• missbildning eller patologiskt neurologstatus.

Vid fortsatt misstänkt primär enures rekommenderas miktionsdagbok och vid behov dryckesmätning. Ingen ytterligare utredning behövs.

Miktionsdagbok

Be barnet och föräldrarna föra miktionsdagbok inklusive nattliga mätningar med vägning av blöja eller lakansskydd, gärna minst tre dygn.

• Förväntad blåskapacitet kan beräknas genom följande formel – (barnets ålder i år + 1) x 30 ml.
• Vuxen blåskapacitet på 400 ml nås i lägre tonåren.

Tolkning:

• Överaktiv blåsa – urinportioner < 50 % av förväntad blåskapacitet.
• Nattlig polyuri – enuresvolym + första morgonurinen > 130 % av förväntad blåskapacitet.

Miktionsdagbok (pdf)

Laboratorieprover

• Vikt och längd.
• Urinsticka.
• Urinodling vid misstänkt urinvägsinfektion och leukocyturi.

Behandling

Handläggning vid behandling

Uteslut och behandla först misstänkt bakomliggande orsak. Primär enures kan därefter behandlas genom att

• ge råd om dryck och miktion
• erbjuda lakansskydd vid behov
• aktivt behandla med enureslarm eller läkemedel till barn från 6 år som är besvärade av nattvätan.

Råd om dryck och miktion

Rekommendera regelbundna rutiner med

• dryck – minskat eller inget intag kvällstid
• miktion – regelbundet dagtid samt före sänggående

Lakansskydd

Lakansskydd kan förskrivas till barn från 6 års ålder för att slippa nattblöja, vilket de flesta barn mår bra av.

Enureslarm

Enureslarm fungerar bäst hos barn som har överaktiv blåsa, nattväta de flesta nätterna och som inte sover extremt djupt. Det är viktigt att familjen är motiverad. Larmbehandling kan bota barnet, till skillnad från läkemedelsbehandling som enbart är symtomlindring.

Ett enureslarm består av en fuktsensor som placeras i trosa/kalsong eller i larmmatta. Sensorn känner av om barnet kissar. Larmet bör användas varje natt. Resultat kan ses direkt eller inom några veckor. Föräldrarna bör vara beredda på att sova i barnets rum några veckor, för att hjälpa barnet att vakna.

Utbildning av familjen och tät kontakt med engagerad sjukvårdspersonal är viktigt för resultatet, liksom barnets motivation.

Uppföljning rekommenderas efter 2–4 veckor. Vid positivt resultat bör behandlingen fortsätta tills minst 14 torra nätter i rad uppnåtts. Om resultat är otillräckligt efter 6–8 veckor bör annan behandling erbjudas.

Läkemedelsbehandling

Desmopressin

Desmopressin har bäst effekt vid nattlig polyuri med normal miktion dagtid. Biverkningar är sällsynta och effekten ses direkt. Den botande effekten är sämre än för enureslarm.

Vätskekarens rekommenderas från 1 timme före tablettintag till 8 timmar efter, för att minska risk för vätskeretention och hyponatremi.

Vid behandling rekommenderas tablettintag 30–60 minuter före sänggående.

• Inled med hög dos i 2 veckor – tablett 0,4 mg eller frystorkad tablett 240 µg (gärna provförpackning).
• Halvera dosen vid god effekt för att hitta lägsta effektiva dos.
• Avsluta behandlingen vid utebliven effekt.

Vid god effekt kan behandlingen fortsätta kontinuerligt varje natt eller som tillfällig dos exempelvis vid övernattning.

Behandlingen bör utvärderas genom korta uppehåll med jämna mellanrum för att se om torrhet uppnåtts, förslagsvis 1 vecka var 3:e månad.

Enures – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Sekundär enures
• Kvarstående daginkontinens trots miktionsschema
• Terapiresistent enures, särskilt hos barn > 10 år
• Misstänkt bakomliggande sjukdom
• Behov av enureslarm via uroterapeut på barnmottagning, om detta inte kan tillhandahållas i primärvården

Remissinnehåll

• Anamnes – frekvens av enures, hereditet, social påverkan, daginkontinens
• Utredning och gärna tillväxtkurva
• Resultat av provade behandlingar

Patientinformation

Sängvätning hos barn (1177.se)

Om innehållet

Publicerat: 2021-12-01
Giltigt till: 2025-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne