Kunskapsstödets omfattning och mål

Nationellt system för kunskapsstyrning har tagit fram personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp schizofreni. Vårdförloppet omfattar utredande och behandlande insatser från att det finns misstanke om psykos till dess att diagnosen avskrivs. Vårdförloppet är ett komplement till det nationella vård och insatsprogrammet (VIP) för schizofreni, som beskriver hur olika insatser ska utföras.  

Vårdförloppet schizofreni

Du hittar vårdförloppet på: Schizofreni (vardpersonal.1177.se)

Seminarium, filmer och bildspel om vårdförloppet

Du hittar nationellt framtaget material här:

Schizofreni, vårdförlopp | SKR (kunskapsstyrningvard.se)

Bildspel framtaget för att sprida på exempelvis enhet- och arbetsplatsträffar har skickats via e-post till berörda verksamhetschefer.   

Mål med vårdförloppet

Målsättningen är att individer som insjuknar för första gången i schizofreni och schizofreniliknande tillstånd:

• Får ett tidigt, samordnat och professionellt omhändertagande i samband med första insjuknandet.
• Får tidiga insatser vid försämring för att främja snabb återhämtning.
• Får vård- och stödinsatser utifrån bästa tillgängliga kunskap och evidens, enligt sina behov och sin situation för att skapa bästa möjliga förutsättningar för en god prognos och snabb återhämtning.
• Uppnår en högre funktionsnivå, får minskade symtom, ökad självständighet och minskad grad av isolering.
• Finner sin väg till upplevd personlig återhämtning och känsla av hopp.
• Är delaktiga i beslut om och planering av vården och stödinsatserna.
• Har en uppdaterad, väl känd och tydlig vårdplan i hälso- och sjukvården, genomförandeplan i kommun och vid behov en samordnad individuell plan (SIP).
• Genom samtycke kan ge närstående möjlighet att involveras i vård- och stödprocessen samt själv kunna erbjudas stöd och insatser utifrån behov och situation.
• Kommer ut i arbete, studier eller annan, för individen meningsfull, sysselsättning.
• Uppnår ökad hälsa genom större möjlighet att förebygga och behandla fysisk sjukdom.
• I största möjliga mån kunna undgå psykiatrisk tvångsvård och tvångsåtgärder.
• Genomgår årliga uppföljningar av symtom, funktionsnivå, läkemedel och andra insatser, som fysisk hälsa, behov och livskvalitet.
• Minskar antalet suicidförsök och fullbordade suicid.

Dessa verksamheter berörs av vårdförloppet

Huvudsakligen berörs du som arbetar inom specialistpsykiatri (framför allt psykosmottagning och heldygnsvård/psykosavdelning), akutmottagning eller akutteam, ambulans, kommunal vård, vårdcentral, ungdoms-mottagning och student- eller elevhälsa. Även polis och kriminalvård kan beröras. 

Stöd till verksamheterna vid implementering

Initialt kommer varje berörd verksamhet göra en genomgång av vårdförloppet utifrån sitt uppdrag för att kunna påbörja implementering.  

Specialistpsykiatri (framför allt psykosmottagning och heldygnsvård/psykosavdelning)

Du som arbetar inom specialistpsykiatrin behöver känna till att vårdförloppet är introducerat och att ett antal förbättringsåtgärder sedan tidigare har uppmärksammats, se rubrik "Förbättringsåtgärder, uppmärksammade i den första delen". Du får information från din chef vad det innebär på din enhet. Följande tre punkter är viktiga att känna till:

• Hälsoundersökningar

En viktig insats för förbättrad hälsa för personer med psykos är årlig hälsoundersökning av läkare på vårdcentral enligt: 

Regional riktlinje för förbättrad somatisk hälsa för personer med allvarlig psykisk sjukdom (pdf)

Tänk på att:

- Säkerställa att remisser avseende årliga hälsoundersökningar skickas från specialistpsykiatrin.

- Säkerställa att remissen avseende årliga hälsoundersökningar, med patientens samtycke, innehåller information om behov av stöd och eventuella resurspersoners kontaktuppgifter.  

- Det är angeläget att samarbeta med god man, boendestödsinsatser och LSS-boenden för att underlätta att hälsoundersökningar blir av.

• Kognitiv rehabilitering

- Säkerställ att kognitiv rehabilitering enligt programmet IPT-k (integrerad psykologisk terapi) och digitala träningsprogram erbjuds. En förutsättning för detta är att det finns personal med utbildning inom metoderna.

- Insatsen registreras med KVÅ-kod QA011, kognitiv funktionsträning. 

• Integrerad behandling vid samtidigt skadligt bruk och beroende

- Varje verksamhet behöver, utifrån lokala förutsättningar, skapa möjlighet att erbjuda integrerad behandling vid samtidigt skadligt bruk och beroende. Målsättningen är att individen ska slippa förhålla sig till flera huvudmän och flera samtidiga insatser.

Vårdcentral

Du som arbetar på en vårdcentral behöver känna till följande:

• Patienter med tecken på psykos såsom vanföreställningar, hallucinationer och desorganiserat tal eller beteende bör få en snabb utredning och handläggning enligt vårdförloppet.  ​
• Vid välgrundad misstanke om psykos bör patienten omedelbart remitteras till specialistpsykiatrin:

- I första hand rekommenderas telefonkontakt, se Telefonnummer och remisstöd

- Vid akut och svåra symtom remittering till psykiatrisk akutmottagning.

• Vårdcentraler ansvarar för årlig kallelse till samt genomförande av hälsoundersökningar.

- Se regional riktlinje för förbattrad somatisk hälsa för personer med allvarlig psykisk sjukdom (pdf)

- Säkerställ att personer med psykos erbjuds årliga hälsoundersökningar efter första remissen från specialistpsykiatrin.  

- Åtgärden registreras med KVÅ-kod UP001 och ger extra ersättning till vårdcentralen.

- Kommunicera till specialistpsykiatrin när patienten genomfört hälsoundersökning alternativt uteblivit till denna. Inhämta samtycke från patienten.

• Initiera eller delta i upprättande av SIP om behov av samordning av insatser uppmärksammas.

Kommunens verksamheter (tex LSS, SoL och elevhälsan) och Studenthälsa 

Du som arbetar inom kommunal verksamhet och Studenthälsa behöver känna till följande:

• Person med tecken på psykos såsom vanföreställningar, hallucinationer, tankestörningar och desorganiserat tal eller beteende bör få en snabbt omhändertagande, utredning och handläggning enligt vårdförloppet.
• Vid misstanke om/uppvisar tecken på psykos bör personen omedelbart till specialistpsykiatrin för bedömning: Ta telefonkontakt med psykiatrisk mottagning för information/instruktion om hur du ska agera, se Telefonnummer och remisstöd.
• Initiera eller delta i upprättande av SIP om behov av samordning av insatser uppmärksammas.
• Du som arbetar inom kommunal sjukvård eller LSS-verksamhet är ett viktigt stöd för individen att komma till årlig hälsoundersökning på vårdcentral, se Regional riktlinje för förbattrad somatisk hälsa för personer med allvarlig psykisk sjukdom. (pdf)
• Integrerad behandling av skadligt bruk/beroende och psykos är viktigt. Insatsen ges bland annat inom ramen för teambaserad case management. Målsättningen är att individen ska uppleva en koordinerad behandling och slippa förhålla sig till flera huvudmän och flera samtidiga insatser.

Utbildningar för medarbetare som berörs av vårdförloppet

• Delat beslutsfattande – Kunskapsstöd och filmer om metoden kunskapsguiden.se
• SIP - Samordnad Individuell Plan - Vårdgivare Skåne 
  En webbutbildning där du lär dig om hur SIP hjälper till att samordna vården för den enskilde och hur du använder IT-stödet Mina planer för att samordna SIP-möten och deltagare.
• Somatisk hälsa vid allvarlig psykisk sjukdom (mediaflowpro.com) – webbinarium AKO Skåne December 2022, granskad augusti 2024 (30 minuter).

Information för patienter

• Psykos och psykossjukdomar (1177.se)
• Att vara närstående till någon som har en psykossjukdom (1177.se)
• Anhörigstöd – stöd för dig som vårdar eller stödjer en närstående (1177.se)

Förbättringsåtgärder, uppmärksammade i den första delen 

Följande punkter är viktiga att känna till:

• Underlätta kontakt med sjukvården vid misstänkt psykos genom ökat samarbete.
• Utarbeta rutin för att klara ledtid för kontakt med vård- och stödsamordnare inom tre dygn.   
• Säkra att suicidriskbedömningar genomförs och följs upp med anledning av den förhöjda risken under det tidiga förloppet.
• Säkerställa rutiner för att identifiera skadligt bruk och beroende under utredningen. 
• Implementera delat beslutsfattande i verksamheterna.
• Säkra att vårdplan upprättas (SIP vid flera huvudmän).
• Säkra att krisplan upprättas (om den inte är uppenbart obehövlig).
• Förbättra samverkan där lokala samverkansöverenskommelser mellan sjukvård, FK, AF och kommun för målgruppen rekommenderas.
• Arbeta för tillgång till programtrogen IPS för målgruppen.

Kvalitetsuppföljning

I vårdförloppet anges ett antal indikatorer som avses användas vid uppföljning. Vid övergripande uppföljning har LAG valt att lyfta fram följande indikatorer:

• Andel individer som haft minst 50 % försörjning i lönearbete under det senaste året (datakälla saknas).
• Andel individer som fått psykiatrisk slutenvård någon gång under det senaste året.
• Andel individer som har fått en upprättad eller reviderad krisplan någon gång under det senaste året.
• Andel individer som har fått en upprättad eller reviderad samordnad individuell plan någon gång under det senaste året.

Bakgrund

Det nationella kunskapsstyrningssystemet tar fortlöpande fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för olika sjukdomsområden. Syftet med vårdförloppen är att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad vård med sömlösa övergångar. För att stödja införandet av vårdförloppen i verksamheterna finns lokala arbetsgrupper (LAG). ​Om du är intresserad av ytterligare material kring införandet, se kontaktuppgifter under ”Frågor om vårdförloppet”.