Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling vid lättare besvär

Psykiatrimottagning

• Fördjupad utredning och behandling vid svårare besvär, betydande funktionsnedsättning eller svår psykisk samsjuklighet

Bakgrund

Den här rekommendationen hanterar posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos vuxna. Andra former av ångesttillstånd handläggs enligt särskilda rekommendationer.

Definition

PTSD innebär en förlängd stressreaktion och en förändring av beteende som uppkommer efter ett svårt trauma och som gör att personen mår och fungerar sämre än före traumat.

Epidemiologi

PTSD kan drabba människor i alla åldrar. Diagnosen ställs hos cirka 10 % av alla som har utsatts för en för potentiellt traumatisk händelse. Personer med upplevelser av krig, flykt eller tortyr är särskilt drabbade.

Etiologi

Händelserna som orsakar PTSD är ofta livshotande och mycket svåra, som katastrofer, olyckor, våld, sexuella övergrepp samt psykisk och fysisk misshandel.

Faktorer av betydelse för uppkomsten av PTSD är:

• traumats karaktär
• individens upplevelse av situationen (hög allvarlighetsgrad, stark upplevelse av hot eller maktlöshet, upprepade eller långvariga trauman)
• sårbarhet hos individen
• möjlighet till psykosocialt stöd.

Samsjuklighet

• Psykiska tillstånd – depression, bipolär sjukdom, ångestsyndrom, självskadebeteende, fobier eller olika personlighetssyndrom
• Riskbruk – skadligt bruk eller beroendesyndrom av alkohol eller droger

Utredning

Symtom

• Symtom på PTSD kan uppkomma när som helst efter traumat, oftast inom några månader.
• Symtomen kan delas in i fyra grupper.

Påträngande symtom

• Återkommande ofrivilliga och plågsamma minnesbilder och flashbacks
• Mardrömmar
• Intensiva psykiska eller fysiologiska reaktioner vid något som påminner om händelsen

Symtom på undvikande beteende

Patienten undviker sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom specifika:

• situationer, platser
• personer
• tankar, minnen eller sinnesintryck.

Negativa symtom

• Kognition – minnesförlust
• Sinnesstämning – känslomässig stumhet, nedstämdhet, självanklagelser eller negativ självbild eller syn på omvärlden

Symtom på hyperaktivering

• Ökad vaksamhet, lättskrämdhet
• Sömnsvårigheter
• Koncentrationssvårigheter
• Irritabilitet, självskadebeteende

Anamnes

• Exponering för traumatisk händelse och symtom på akut stressreaktion
• Eventuella liknande symtom även före den traumatiska händelsen
• Aktuella symtom, be patienten ge specifika exempel
• Påverkan på arbete, studier, socialt liv
• Påverkan på familj, närstående eller personal samt eventuella anpassningar som görs
• Barndom och uppväxt
• Ärftlighet
• Pågående eller tidigare psykoterapi eller läkemedelsbehandling
• Samsjuklighet
• Närståendeanamnes är ofta värdefullt

Status

• Allmäntillstånd
• Hjärta och lungor
• Puls och blodtryck
• Neurologstatus
• Psykiskt status

Psykiskt status

• Yttre observationer
• Grundstämning
• Formell och emotionell kontakt
• Kognitiv funktion samt minne
• Tecken till psykotiska symtom – hallucinationer, tankestörning
• Psykomotorik
• Affekter
• Suicidalitet

Handläggning vid utredning

• Misstänk PTSD vid stressreaktion som varar mer än en månad efter en traumatisk händelse.
• Ta en noggrann anamnes, överväg stöd av ett standardiserat instrument (som MINI) och gör en klinisk bedömning.
• Ta prover, gör differentialdiagnostika överväganden och bedöm möjlig samsjuklighet.
• Gör en suicidriskbedömning och bedöm behov av specialiserad vård.
• Värdera kriterier för diagnos enligt DSM-5 eller ICD-10.

M.I.N.I. (Mini International Neuropsychiatric Interview) (socialstyrelsen.se)

Laboratorieprover

Provtagning behövs ej för diagnos men är värdefullt vid bedömning av underliggande somatiska tillstånd som kan förstärka eller vidmakthålla psykiska symtom.

• Överväg kontroll av blodvärde, blodsocker, elektrolyter och kalcium samt funktion av njurar, lever och tyreoidea.
• Överväg prover för alkoholöverkonsumtion samt brist på D-vitamin och vitamin B12.
• Överväg urinscreening för droger.

Differentialdiagnoser

• Akut stressyndrom – symtom efter trauma men varaktighet bara upp till en månad
• Anpassningsstörning – förlängda symtom på trauma som ej uppfyller kriterier för PTSD
• Depression eller annat ångesttillstånd
• Personlighetsstörning
• Missbruk

Behandling

Handläggning vid behandling

• Basbehandling är egenvård inklusive fysisk aktivitet och vid behov sömnråd.
• I första hand rekommenderas traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering.
• I andra hand kan läkemedelsbehandling med serotoninåterupptagshämmare (SSRI) provas.
• Inom specialiserad vård kan eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) erbjudas i vissa fall.

Förebyggande åtgärder

Traumafokuserad KBT som ges inom en månad efter den traumatiska händelsen kan minska risken för PTSD-symtom.

Egenvård

Ge råd om att:

• undvika social isolering
• upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
• avstå från alkohol och narkotika.

Fysisk aktivitet rekommenderas som behandling vid all form av ångest.

Psykologisk och psykosocial behandling

Traumafokuserad KBT

Patienten exponeras (in vivo eller imaginativt) för det traumatiska minnet och för sådant som förknippas med traumarelaterad rädsla eller obehag (exempelvis situationer, personer).

Läkemedelsbehandling

Antidepressiva läkemedel, i första hand SSRI, kan övervägas vid:

• symtom på depression eller ångest
• utebliven eller otillräcklig effekt av traumafokuserad KBT
• önskemål från patienten att avstå från psykoterapi.

Vid insättning

• Informera om att effekt brukar ses efter 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader.
• Informera om att övergående biverkningar är vanliga de första 1–2 veckorna.
• Planera in utvärdering och uppföljning.

Läkemedelsval

• Tablett Sertralin 50 mg, ½ x 1 i 1 vecka, därefter 1 x 1 i minst 1 månad.
• Dosöka vid behov med 50 mg (med minst 1 veckas intervall) till maximalt 200 mg x 1.

Vid utvärdering

• Bedöm patientens sjukdomsinsikt och följsamhet till behandling.
• Utvärdera behandlingseffekt.
• Vid utebliven effekt eller biverkningar, överväg byte till annat SSRI.
• Om SSRI inte ger effekt, överväg byte till preparat med andra farmakologiska egenskaper.

SNRI eller tricykliska antidepressiva läkemedel övervägas då SSRI ej haft effekt.

Ångestsyndrom, tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation 

• PTSD med svårare besvär, funktionsnedsättning eller svår psykisk samsjuklighet

Komplikationer

Obehandlat posttraumatiskt stressyndrom kan leda till livslånga problem med ökad risk för suicidförsök, depression, missbruk och behov av vård.

Komplex PTSD kan uppkomma efter upprepade eller långvariga trauman eller trauma i tidig ålder. Symtomen är mer djupgående och kompliceras av svåra psykiatriska tilläggssymtom, som:

• betydande svårigheter i mellanmänskligt samspel
• bristande reglering av känslor och beteenden
• dissociativa eller psykotiska symtom.

Klinisk uppföljning

• Utvärdering av traumafokuserad KBT med exponering och läkemedelsbehandling rekommenderas kontinuerligt.
• Behandlingstiden för läkemedel bör uppgå till minst 6–12 månader, minst 12 månader vid långvariga besvär.
• Efter 6–12 månaders symtomfrihet kan försök till dosminskning eller uttrappning provas.
• Snabb utsättning medför stor recidivrisk varför långsam uttrappning rekommenderas.
• Vid eventuell försämring bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt.
• Läkemedelsbehandling kan i många fall behövas i flera år.

Patientinformation

Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD (1177.se)

Om innehållet

Publicerat: 2021-02-10
Giltigt till: 2025-02-28
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne