Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation
-
Det här är sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation
Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation är en möjlighet för vårdgivare och omsorgsgivare att vid behov ta del av en patients vård- och omsorgsdokumentation hos andra vårdgivare via ett elektroniskt system. Syftet är att kunna få en mer heltäckande bild av patientens vårdhistorik och vårdbehov, vilket i sin tur gör att vård- och omsorgspersonal kan ge snabb, god och säker vård.
En sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation ger:
- Ökad vårdkvalitet - en helhetsbild av patientens tidigare diagnoser, provresultat och medicinering gör det lättare att ställa rätt diagnos och ge rätt behandling i tid.
- Ökad patientsäkerhet - rätt beslutsunderlag minskar risken för felbehandlingar eller felmedicinering.
- Ökad effektivitet - delad information minskar onödigt dubbelarbete.
- Ökat patientinflytande - patienten har rättigheter kring hur uppgifter delas och kan i vissa fall spärra uppgifter.
System där en sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation används i
Det finns olika tekniska lösningar för att åstadkomma en sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Ett sätt är genom att flera vårdgivare och omsorgsgivare använder ett och samma journalsystem, till exempel så som redan sker med journalsystemet PMO. Ett annat sätt är att olika journalsystem kopplas samman genom en teknisk infrastruktur så som i Nationell Patientöversikt (NPÖ).
Region Skånes patientuppgifter i Pasis, Melior och PMO tillgängliggörs idag för både vårdgivare och omsorgsgivare genom NPÖ. Genom NPÖ kan hälso- och sjukvårdspersonal i Region Skåne på motsvarande sätt få åtkomst till andra vårdgivare och omsorgsgivare uppgifter om patienten.
Även externa vårdgivare och omsorgsgivare som har vårdavtal med Region Skåne ingår en överenskommelse om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation ansluts till NPÖ.
Anslutningen kommer att innebära:
- att vård- och omsorgsgivares uppgifter i Pasis, Melior och PMO publiceras till NPÖ.
- att vård- och omsorgspersonal får åtkomst till andra vårdgivare och omsorgsgivares uppgifter genom NPÖ (blir konsumenter).
-
Det här krävs för att ta del av en annan vårdgivares journal
För att få ta del av patientens journal hos andra vårdgivare och omsorgsgivare krävs följande tre förutsättningar. Alla tre förutsättningar måste alltid vara uppfyllda:
- att personalen har en aktuell patientrelation (vårdrelation) till patienten
- att uppgifterna kan antas ha betydelse för vården
- att patienten samtycker till åtkomsten
Så uppfyller du informationskravet om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation
Som nämnts ovan ska patient samtycka när sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation används i det enskilda fallet för att ta del av patientens uppgifter. Men för att överhuvudtaget få göra patienters uppgifter tillgängliga via sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation krävs att patienterna är informerade om detta.
Det innebär alltså att alla patienter måste informeras om att vårdgivaren eller omsorgsgivaren deltar i sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation innan patientuppgifterna tillgängliggörs i den sammanhållna vård- och omsorgsdokumentationen.
Patienten ska informeras om att vårdgivaren eller omsorgsgivaren kommer att ta del av andra vårdgivares journaluppgifter via elektronisk kommunikation, så kallad direktåtkomst, samt informeras om sina möjligheter att spärra information från den sammanhållna vård- och omsorgsdokumentationen. Förutsättningarna för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och tillgång till patientuppgifter regleras i Patientdatalagen (PdL).
För att leva upp till informationskravet i 6 kap. 2 § 3 st. patientdatalagen, ska patienten informeras om:
- Ändamålet med den sammanhållna vård- och omsorgsdokumentation.
- Patientens rätt att spärra sina uppgifter från sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Enligt patientdatalagen 6 kap. 2 § 4 kan patient motsätta sig att dennes uppgifter hos en vårdgivare tillgängliggörs för andra vårdgivare och omsorgsgivare och ska då kunna spärra uppgifterna. Mer information om spärrhantering samt informationsblad och blankett om spärr att ge till patienten finns under rubriken Om patient vill spärra uppgifter.
- Vilka uppgifter vårdgivaren avser att göra tillgängliga i sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Se sammanställning för Nationell patientöversikt, NPÖ (inera.se)
- För vilka vårdgivare och omsorgsgivare uppgifterna görs tillgängliga, det vill säga vilka vårdgivare som ingår i den sammanhållna vård- och omsorgsdokumentation och kan därmed få åtkomst till uppgifterna. Se sammanställning för Nationell patientöversikt, NPÖ (inera.se) – uppdateras kontinuerligt.
- Vilka förutsättningar som gäller för andra vårdgivares åtkomst till uppgifterna, till exempel att patientens samtycke krävs.
Informationsmaterial om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation
Region Skåne har tagit fram informationsmaterial som kan användas för information till patienten, dels en patientbroschyr för att informera patienten vad sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation innebär och dels en affisch att till exempel sätta upp i väntrummet.
Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation – affisch och informationsblad
Patienter kan också hänvisas till sidan Din journal på 1177.se för att läsa mer om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.
-
Begära nödöppning av en journal
Om patienten inte kan ge ett aktivt samtycke, till exempel om patienten är medvetslös, så kan vård- och omsorgspersonal begära nödöppning av den sammanhållna vård- och omsorgsdokumentationen för att kunna ta del av bland annat patients journal. Nödöppning kräver dock att det bedöms finnas en risk för patientens liv och hälsa.
Om uppgifterna skulle visa sig vara spärrade så kan vårdgivare eller omsorgsgivare endast se vilken vårdgivare som satt spärren. Spärrade uppgifter kan alltså inte öppnas direkt genom nödöppning. Vårdgivare eller omsorgsgivare kan däremot om det bedöms nödvändigt (vid allvarlig risk för patientens liv eller hälsa) begära att den vårdgivare som satt spärren tillfälligt häver den.
Kontaktuppgift till ”spärrvakt” hos respektive vårdgivare finns i NPÖ bredvid namnet på landstinget som utfört spärren. Utförda nödöppningar ska följas upp regelbundet av vårdgivaren.
-
Frågor och svar om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation
Här kan du läsa några frågor och svar kring sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation som kan vara bra att känna till, både på en mer övergripande nivå och i den dagliga patientkontakten.
Tanken är att materialet ska kunna användas som ett stöd i den vardagliga kontakten med målgrupperna för att på bästa sätt kunna berätta mer om vad sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation innebär i praktiken.
-
Generella frågor om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation
Vad är sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation?
Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation är en möjlighet för vårdgivare och omsorgsgivare att vid behov ta del av en patients journal hos andra vårdgivare via ett elektroniskt system. Syftet är att kunna få en mer heltäckande bild av patientens vårdhistorik och vårdbehov, vilket i sin tur gör att vårdgivare och omsorgsgivare kan ge snabb, god och säker vård.
För att ta del av en journal krävs patientens samtycke. Förutsättningarna för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och tillgång till patientuppgifter regleras i Patientdatalagen (PdL).
Ett exempel på när sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation kan vara av stort värde är när en patient är bortrest eller av någon annan anledning behöver uppsöka vård hos en annan vårdgivare eller omsorgsgivare än vanligt. Vid sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation kan även den nya vårdgivare och omsorgsgivare ta del av väsentliga uppgifter om patientens hälsa.
Läs mer om vad sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation är
Vem får tillgång till informationen i patientjournalerna?
Endast säkert identifierad personal (som har ett medarbetaruppdrag) med behov av journalen kan läsa uppgifterna. För att få ta del av patientens journal i den sammanhållna vård- och omsorgsdokumentationen krävs det att personalen har en aktuell patientrelation (vårdrelation) till patienten, att uppgifterna kan antas ha betydelse för vården och att patienten samtycker till åtkomsten.
Samtliga tre förutsättningar måste alltid vara uppfyllda.
Kan en patient spärra eller begränsa vilken information som ska ingå?
Patienter har rättighet att spärra uppgifter i den sammanhållna vård- och omsorgsdokumentationen. En spärr innebär att andra vårdgivare eller omsorgsgivare inte får tillgång till uppgifterna. En spärr omfattar alltid samtliga uppgifter på en vårdenhet, det går alltså inte att spärra delar av uppgifterna. Däremot finns det tre olika övergripande val för hur patienten kan spärra sina uppgifter.
Det är bara den vårdgivare som har satt spärren som kan häva den. Detta innebär att uppgifterna inte kan göras tillgängliga genom sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation även om patienten samtycker till det i det enskilda fallet, inte ens genom så kallad nödöppning.
Läs mer under rubriken "Om patient vill spärra uppgifter".
Om patient vill spärra uppgifter
Det är viktigt att tänka på vad spärr innebär. Syftet med nationell sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation är att vården ska bli bättre och säkrare. Eftersom patienten alltid i varje enskilt fall (utom vid nödöppning) ändå måste tillfrågas om samtycke så är mycket av kontrollen redan i patientens hand.
En spärr innebär att ingen annan vårdgivare eller omsorgsgivare kan se informationen och innebär då också ett potentiellt hinder för den vårdgivare eller omsorgsgivare att ge en god och säker vård. Har man som patient aktiverat en spärr är det nödvändigt att man själv kan redogöra för information som är viktig för vårdgivare eller omsorgsgivare att få reda på.
Observera att spärr endast gäller för elektroniska uppgifter i vården och inte för pappersburna uppgifter som kan utlämnas på sedvanligt sätt.
Hur skyddas information i patientjournalen från att missbrukas?
Alla journaluppgifter skyddas enligt lag mot obehörig insyn och spridning. Det är förbjudet och i vissa fall direkt brottsligt att läsa patientjournaler man inte har tillgång till. Varje gång en vårdgivare eller omsorgsgivare, eller någon annan läser i en journal registreras det och loggas. Det innebär att det alltid ska gå att se exakt vilka personer som haft tillgång till en journal och vad de har gjort med den.
Sådana så kallade loggar analyseras regelbundet av vårdgivaren för att kontrollera att ingen onormal behandling av patientjournaler sker inom vårdgivarens organisation. Patienten har också själv rätt att få veta vem som läst i dennes journaler genom att göra en begäran om loggutdrag.
Läs mer under rubriken "Loggkontroll och begäran om loggutdrag".
-
Vanliga frågor från patienter om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation
Vem kan se patientens uppgifter?
Behörig vård- och omsorgspersonal med behov av journaluppgifter kan ta del av den sammanhållna vård- och omsorgsdokumentationen om uppgifterna behövs i arbetet med patienten. Det måste finnas en aktuell patientrelation och patienten måste ge sitt samtycke innan.
Hur kontrolleras att patientens integritet skyddas?
All vård- och omsorgspersonal som läser journaluppgifter identifieras automatiskt. Det måste finnas en aktuell patientrelation och patienten ska ha gett sitt samtycke innan vård- och omsorgsgivare får öppna journalen. I efterhand går det att kontrollera via loggar vem som tagit del av informationen och vid vilken tidpunkt.
Varje vårdgivare gör systematisk uppföljning av loggarna internt samtidigt som också patienter har rätt att få tillgång till och kontrollera dessa loggar på egen hand.
Kan patienten spärra uppgifter?
Ja, patienten avgör själv om dennes journaluppgifter ska spärras i sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Patienten avgör också om och när en spärr ska tas bort.
Vad händer om patienten spärrar uppgifter?
Det framgår i den sammanhållna vård- och omsorgsdokumentationen att det finns spärrade uppgifter. Vårdgivare eller omsorgsgivare kan däremot inte ta del av uppgifterna förrän spärren har hävts. Patienten avgör om spärren ska tas bort, men den kan endast hävas av den vårdgivare som införde den.
Vad händer om patienten blir medvetslös?
Om patienten inte kan lämna samtycke kan vårdgivare och omsorgsgivare begära nödöppning för att ta del av uppgifter genom sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Spärrade uppgifter kan dock inte öppnas enbart genom nödöppning, utan kräver särskild hantering. Vårdgivaren följer regelbundet upp genomförda nödöppningar.
Patienten vill inte vara med i sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation – vad gäller då?
Patienten har rätt att stå utanför sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. När patienten har meddelat detta till sin vårdgivare eller omsorgsgivare kan andra vårdgivare eller omsorgsgivare inte ta del av de journaluppgifterna genom sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.
Finns patientens journal på nätet?
Nej, journaluppgifterna lagras i respektive vårdgivares eller omsorgsgivares lokala journalsystem. Informationen är inte åtkomlig via internet.
En patient – en journal, är det samma sak som sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation?
Nej. Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation innebär att flera vårdgivare och omsorgsgivare kan få tillgång till patientuppgifter i varandras dokumentation efter att patienten har gett sitt samtycke. Det är alltså ingen sammanslagning av journaler.
Hur är det med IT-säkerheten?
I lagen (2022:913) om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation, patientdatalagen och tillhörande föreskrifter finns bestämmelser om behörighetstilldelning och åtkomstkontroll. Integritetsskyddsmyndigheten (IMY) är tillsynsmyndighet.
Kan en vårdnadshavare spärra sitt barns uppgifter?
Nej, en vårdnadshavare kan inte spärra uppgifter om sitt barn. Barn som förstår vad en spärr innebär kan däremot själva begära att uppgifter spärras.
Kan någon annan ge samtycke i stället för patienten?
Nej, bara patienten själv kan ge samtycke. Om patienten inte kan lämna samtycke gäller särskilda regler.
Kan man se patientens journal om denne är utomlands?
Nej, sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation gäller endast för vårdgivare och omsorgsgivare i Sverige.
Finns uppgifter om patientens läkemedel registrerade?
Ja, uppgifter om patientens läkemedel ingår i sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation.
Vad är syftet med sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation?
Syftet är att stärka patientens integritet, säkerhet och trygghet. Genom sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation får vård- och omsorgspersonal snabbare och säkrare tillgång till relevant information om patientens vård och omsorg. Det bidrar till en god och säker vård och omsorg.
-
Generella frågor om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation
-
Ordlista inom sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation
Här hittar du definitioner på några vanligt förekommande ord inom sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och NPÖ. Ordlistan är publicerad i bokstavsordning.
Direktåtkomst
Vid sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation har behörig vård- och omsorgspersonal, efter patients samtycke, möjlighet att utan sekretessprövning eller särskild begäran ta del av journaluppgifter från annan vårdgivare eller omsorgsgivare.
Logg
När vårdgivare eller omsorgsgivare läser en patients journal registreras det i en logg och kan kontrolleras i efterhand. Patienten har rätt att ta del av vilka som har läst patientens egna journaluppgifter.
Läs mer under rubriken "Loggkontroll och begäran om loggutdrag".
Loggkontroll och begäran om loggutdrag
Nationell Patientöversikt (NPÖ)
Nationell Patientöversikt är ett nationellt IT-stöd för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation som gör det möjligt för behörig vårdgivare och omsorgsgivare att med en patients samtycke ta del av vård- och omsorgsdokument som dokumenterats hos andra anslutna vårdgivare.
Nationell patientöversikt (NPÖ)
Nödöppning
Vårdgivare och omsorgsgivare har möjlighet att vid akuta situationer ta del av patientens journaluppgifter när patienten inte kan ge ett aktivt samtycke. Nödöppning följs regelbundet upp av vårdgivaren.
Läs mer under rubriken "Begära nödöppning av journal".
Patientrelation
När vårdgivare eller omsorgsgivare har en kontakt med en patient för vård, omsorg och behandling.
Sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation
Ett elektroniskt system som gör det möjligt för vårdgivare och omsorgsgivare att ge eller få direktåtkomst till patientuppgifter hos en annan vårdgivare. Via NPÖ, kan även externa vårdgivare och omsorgsgivare utanför Region Skåne ta del av patientens journal.
Samtycke
Ett aktivt samtycke från patienten om behandling av dessa patientuppgifter, med untag för akuta situationer, behövs för att exempelvis vårdgivare eller omsorgsgivare får ta del av patientens sammanhållna vård- och omsorgsdokumentation.
Patientdatalagen (Pdl) reglerar för hur personuppgifter inom hälso- och sjukvården ska behandlas. Lagen innehåller bland annat sekretess, sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation, vem som har rätt att ta del av patientuppgifter och patientens rätt att spärra uppgifter.
Spärr
En patient har rätt i att spärra specifika patientuppgifter som patienten inte vill ska finnas tillgängliga elektroniskt för vårdgivare och omsorgsgivare i Region Skåne eller för externa vårdgivare och omsorgsgivare.
Läs mer under rubriken "Om patient vill spärra uppgifter".
Om patient vill spärra uppgifter
Vårdenhet
Organisatorisk enhet inom en vårdgivare som har en verksamhetschef. Till exempel vårdcentral, klinik eller specialistmottagning.
Vård- och omsorgsgivare
Region, landsting och kommun samt annan juridisk person eller privat vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård.
Vård- och omsorgspersonal
Person anställd av vårdgivaren för att utföra vård, omsorg och behandling.