Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Upptäcka och påbörja utredning

Specialiserad vård

• Utredning och behandling

Bakgrund

Denna rekommendation gäller förvärvad skelning och främst skelning hos vuxna och barn över tio år. För skelning hos mindre barn gäller separat rekommendation.

Definition

Skelning (strabism) innebär en bristande samverkan mellan ögonen där varje öga för sig har god rörlighet. Skelning delas in i kongenital och förvärvad skelning.

Kongenital skelning upptäcks oftast under barnets första år, men kan ibland förbli oupptäckt fram till vuxen ålder när ögonen ansträngs mer. Förvärvad skelning förekommer hos såväl barn som vuxna.

Skelning beskrivs ofta med hjälp av specifika termer:

• Prefixen eso (inåt), exo (utåt), hyper (uppåt) och hypo (nedåt), beskriver det avvikande ögat.
• Suffixen fori och tropi beskriver latent respektive manifest skelning.
• Intermittent skelning växlar mellan att vara manifest och latent.
• Komitant betecknar en skelning som är lika stor i alla blickriktningar.
• Inkomitant beskriver en skelning som varierar utifrån olika blickriktningar.

Epidemiologi

Skelning som uppstått i barndomen kvarstår hos en del personer i vuxen ålder i en dekompenserad form. Det innebär att förekomsten av fenomenet i vuxen ålder är svår att ange.

Etiologi

Skelning kan ha många olika orsaker. Här nämns några exempel.

Vaskulära, inflammatoriska och neurologiska tillstånd

• Endokrin oftalmopati.
• Temporalisarterit.
• Cerebrovaskulär insult.
• Ögonmuskelpares.
• Oftalmoplegisk migrän.
• Förhöjt intrakraniellt tryck.
• Intrakraniell process.

Okulära orsaker

• Katarakt.
• Blödning.
• Näthinneavlossning.
• Tumör.
• Makulapåverkan.
• Infektion.
• Brytningsfel och/eller försämrad synskärpa.

Trauma

• Orbitaskada.
• Skalltrauma.

Andra orsaker

• Neurologiska sjukdomar – myastenia gravis, MS och progressiv extern oftalmoplegi (en ovanlig mitokondriesjukdom).
• Syndrom – Marfan, Turner.

Riskfaktorer

• Kardiovaskulär sjukdom.
• Diabetes.
• Tyreoideasjukdom, endokrin oftalmopati.
• Brytningsfel och/eller försämrad synskärpa.
• Neuromuskulär sjukdom.

Utredning

Symtom

• Binokulärt dubbelseende.
• Svårighet att bedöma avstånd.
• Trötthet i ögonen (astenopi).
• Intermittent eller manifest skelning med eller utan dubbelseende.
• Huvudvärk.
• Torticollis (kompensationsmekanism för att korrigera skelning orsakad av troklerarispares).

Anamnes

• Debut och duration.
• Syn – nytillkommen förändring.
• Monokulärt eller binokulärt dubbelseende.
• Anhörigobservation.
• Tidigare skelning/amblyopi (synnedsättning på grund av bristande synträning under barndomen).
• Bakomliggande etiologi, riskfaktorer, sjukdomar eller syndrom.

Status

• Inspektion – huvudets och ögonlockens position, utseende på epikantusveck, ögonriktning.
• Skelningstyp – manifest eller latent, beroende av blickriktning eller ej.
• Skilj mellan monokulärt och binokulär genom att testa båda ögonen samt ett öga i taget.
• Synskärpa.
• Röd reflex i genomfallande ljus.
• Pupillreaktion (direkt och indirekt ljus) och pupillavstånd.
• Ögonrörlighet.
• Cover och uncover test.
• Överväg ljusreflex i kornea (lys rakt framifrån på en meters håll).
• Överväg synfält och ytterligare neurologstatus.
• Överväg blodtryck.

Ljusreflex i kornea med sidoförskjutning på mer än någon millimeter från pupillens mitt talar för manifest skelning.

Cover och uncover test

Undersökningen görs på ett öga i taget. Patienten ska fixera lämpligt föremål på långt avstånd (X på väggen) respektive på nära håll (pennspets).

Täck för det ena ögat, notera en eventuell inställningsrörelse i andra ögat (cover test), avtäck därefter ögat och notera eventuell korrigeringsrörelse av det avtäckta ögat (uncover test). Repetera ett par gånger för varje öga på långt respektive nära håll.

Handläggning vid utredning

• Cover test med inställningsrörelse talar för manifest skelning (positivt test).
• Uncover test med korrigeringsrörelse talar för latent skelning (positivt test).

Övrigt status syftar till att även identifiera bakomliggande orsaker till skelning. Vid plötsligt påkommen skelning med misstänkt cerebral orsak krävs akut handläggning.

Laboratorieprover

Överväg diabetes- och tyreoideaprover och SR/CRP i vissa fall.

Differentialdiagnoser

• Pseudoesofori – optisk illusion till följd av att epikantusvecket tar utrymme från den nasala ögonvitan, eller kort avstånd mellan pupiller. 
• Pseudoexofori – optisk illusion till följd av bred näsrygg eller stort avstånd mellan pupiller.

Behandling

Handläggning vid behandling

Skelning handläggs elektivt inom ögonsjukvård. Akut debuterad skelning där misstanke om cerebrovaskulär eller neurologisk orsak föreligger bör handläggas akut av närliggande akutsjukvård.

Vid förvärvad skelning är målet att undvika dubbelseende rakt fram och/eller besvärande huvudhållning genom

• korrigering av brytningsfel
• eliminering av dubbelseendet med prismor
• kirurgi när skelningen varit stabil i sex månader eller längre.

Remissrutiner 

Remissindikation till akutmottagning

• Plötsligt påkommen misstänkt pares eller skelning där cerebral orsak misstänks.

Remissindikation till ögonmottagning

• Misstänkt ögontumör (retinoblastom, avvikande röd reflex i genomfallande ljus).
• Dubbelseende (ej akut påkommet).
• Ögontrötthet (astenopi).
• Okänd orsak

Komplikationer

• Dubbelseende som kvarstår.
• Sekundär kontraktur av ögonmuskler.
• Nackbesvär.
• Psykosociala och yrkesmässiga konsekvenser.

Patientinformation

Skelning och dubbelseende hos vuxna (1177.se)

Om innehållet

Publicerat: 2022-05-02
Giltigt till: 2025-05-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne