Rekommendationer

• Parenteral nutrition, vuxna

  I de fall parenteral nutrition (PN) används som enda näringskälla benämns detta som total parenteral nutrition (TPN). Total parenteral nutrition innefattar vätska, glukos, fett, aminosyror, vitaminer, mineraler och spårämnen. Färdiga trekammarpåsar med glukos, aminosyror och fett finns i olika storlekar och med varierande mängd av de energigivande näringsämnena. Vitaminer och spårämnen måste tillsättas. Överskrid inte tillverkarnas rekommendationer om maxhastighet vid tillförsel. Vid längre behandlingsperioder ska cyklisk fasta beaktas.

  Mängd och val av parenteral nutrition avgörs av patientens aktuella vikt och sjukdomstillstånd. Hänsyn tas till vätske- och elektrolytförluster från till exempel fistlar, drän, kräkningar, diarré och feber. Parenteral nutrition ges först när patienten är cirkulatoriskt stabil och har en tillfredsställande urinproduktion.

  Vid start av parenteral nutritionsbehandling

  • Beräkna vätske- och energibehov
  • Kontrollera att näringslösningens osmolalitet är anpassad till aktuell infart
  • Tillför initialt 50-70% av energibehovet vid risk för refeeding syndrom
• Infartsvägar

  Parenteral nutrition kan ges perifert via perifer venkateter (PVK) eller centralt via central venkateter (CVK), subkutan venport eller via perifert insatt central kateter (PICC-line).

  Perifera infarter kan användas då nutritionsbehandlingen ska ges under en kortare tid. Välj en lågosmolär lösning (under 900 mosm/kg vatten) avsedd för perifer infusion.

  Central infart ska användas om behovet förväntas bli långvarigt, vid parenteral nutritionsbehandling i hemmet och vid dålig tillgång på perifera vener. Högosmolära lösningar (över 900 mosm/kg vatten) kan då användas.

  Information om skötsel och handhavande (vårdhandboken.se)

• Närings- och vätskebehov för vuxna

  Energibehov

  • Sängliggande, 25 kcal/kg kroppsvikt och dygn
  • Uppegående, 30 kcal/kg kroppsvikt och dygn

  Energibehovet är uppskattning och behovet kan påverkas av patientens tillstånd och sjukdomar.

  Dessa värden korrigeras om patienten är

  Mager (BMI under 20)	+ 10%
  Övervikt (BMI 25-30)	- 10%
  Adipös (BMI över 30)	- 20%
  Under 30 år	+ 10%
  Över 70 år	- 10%

  För kritiskt sjuka i behov av intensivvård, ges vad som motsvarar den basala energiomsättningen, cirka 20 kcal/kg kroppsvikt och dygn.

  Vid start av parenteral nutrition till svårt undernärd patient eller vid stort trauma görs detta försiktigt med 50-70% av beräknat energibehov för att undvika refeeding syndrom. Refeeding syndrom är ett livshotande överbelastningstillstånd. Mängden parenteral nutrition och infusionshastigheten ökas successivt under 3-5 dagar.

  Mer information om komplikationer gällande parenteral nutrition

  Närings- och vätskebehov

  • Vatten

    30 ml per kg kroppsvikt och dygn. Det korrigeras efter energibehov. 

  • Kolhydrater

    2-3 gram per kg kroppsvikt och dygn. Minimibehovet är 125 gram/dygn för att undvika ketos.

  • Protein

    1-1.5 gram per kg kroppsvikt och dygn. 1 gram per kg kroppsvikt och dygn täcker behovet hos patient utan förluster eller ökad metabolism.

    Ökat behov föreligger vid läkningsprocesser och ökad metabolism, efter kirurgiska ingrepp, vid större trauma, vid vävnadsskada på grund av strålbehandling, decubitus, brännskada med flera tillstånd.

    Vid alla svåra katabola tillstånd är förmågan att metabolisera protein begränsad.

    Proteininnehållet i näringslösningarna anges ofta i kväve (N). 1 g kväve motsvarar 6.25 g protein.

  • Vätska

    Vätsketillförseln ökas med motsvarande förluster vid till exempel diarré, kräkning, fistlar, dränage och vid feber. Vätskebehovet ökar med ca 200 ml/grad och dygn vid feber.

    Till patienter med vätskerestriktioner, som vid hjärtinkompensation, njur- eller leversvikt, görs individuella bedömningar enligt läkares ordination.

  • Fett

    Fett är viktigt som energisubstrat och för tillförsel av essentiella fettsyror. Behovet av essentiella fettsyror är 0.1 g/kg kroppsvikt och dygn, varav huvuddelen utgörs av omega-6. Risk för essentiell fettsyrabrist kan uppstå efter längre tid utan eller med mycket låg tillförsel av fettemulsion.

    Fettemulsionerna innehåller triglycerider, fettsyror kopplade till en glycerolmolekyl. Fettsyrornas längd och hur de är kopplade till glycerolmolekylen, varierar mellan olika fettemulsioner.

  • Vitaminer och spårelement

    De intravenösa näringslösningarna innehåller inte vitaminer och spårelement. Dessa måste tillsättas separat.

  • Specifika komponenter

    Omega-3-fettsyror ges då triglyceridsänkande eller antiinflammatorisk effekt eftersträvas. Fettemulsioner där fiskolja ingår finns både som komponent i storpåse och som tillsatslösning.

    Glutamin är en aminosyra och ett viktigt substrat för bland annat tarm och immunsystem. Ges på särskild indikation framför allt vid svåra katabola tillstånd. Finns både som tillsats och i färdiga aminosyralösningar.

  Tänk på allergener vid val av parenteral lösning. Det gäller framförallt vid allergi mot ägg, soja, fisk och jordnöt.

• Komplikationer vid parenteral nutrition, vuxna

  Möjliga komplikationer vid parenteral nutrition

  • Refeedning syndrom

    Risk för metabol överbelastning, refeeding syndrom, föreligger hos gravt undernärda patienter och hos patienter med stort trauma. Nutritionsbehandlingen ska därför inledas försiktigt.

    Tecken på refeeding syndrom är stigande kroppstemperatur, snabbt ökande vikt på grund av vätskeretention samt cirkulatoriska och respiratoriska förändringar som takykardi, arytmi, lungödem och andnöd.

    Elektrolytrubbningar bidrar till utveckling av tillståndet. Nivåerna av framför allt kalium, fosfat och magnesium kan sjunka vid överbelastning hos den svårt malnutrierade patienten. Detta gäller även vitaminen tiamin och den kan behöva substitueras de första 1-5 dagarna beroende på grad av refeeding.

    Inledningsvis ges 50-70% av det beräknade energibehovet och ökas successivt under tre till fem dagar.

    Vid tecken på refeeding syndrom avbryts nutritionstillförseln alternativt substitueras elektrolyter och tiamin under pågående tillförsel. Om nutritionstillförseln avbrutits och patienten återigen är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil kan nutritionsbehandlingen återupptas med lägre infusionstakt.

    Om refeeding uppstått är det viktigt att elektrolyter följs under upptrappning och till dess att värdena är normaliserade.

  • Hyperglykemi

    Hyperglykemi och glukosuri uppträder då glukostillförseln överskrider vävnadernas möjlighet att förbränna och lagra glukos. Dessa problem ses vid för hög glukostillförsel, insulinresistens vid trauma eller stress, samt hos diabetiker. Det åtgärdas med sänkt infusionstakt, anpassad glukostillförsel och insulin. Följ blodsockret.

    Förhöjda levervärden och hypertriglyceridemi

    Bestående hypertriglyceridemi ses vid hög fettillförsel och samtidig störning i fettmetabolismen.

    Vid allmänna toleransproblem, illamående, känsla av obehag, stigande levervärden eller TG över 5 taget fyra till sex timmar efter avslutad infusion, ska infusionstakten minskas. Lösningar med MCT-fett eller strukturerade lipider kan tolereras bättre.

  • Förhöjda ureavärden

    Vid nedsatt njurfunktion kan stigande ureavärden tyda på för hög proteintillförsel. Stigande ureavärden kan också ses vid för låg energitillförsel, då kroppens muskulatur bryts ner och används som energikälla. Kontrollera vikt och optimera energitillförseln.

  Information kring infartsrelaterade komplikationer (vardhandboken.se)

• Kontroll och övervakning, vuxna

  Den parenterala nutritionsbehandlingen följs fortlöpande, utvärderas och korrigeras vid behov. Patientens tillstånd avgör kraven på uppföljning.

  Observera

  • Allmäntillstånd
  • Viktutveckling/vätskebalans
  • Kroppstemperatur
  • Andning/cirkulation
  • Infart
  • Infusionstakt
  • Laboratorieprover
  • Övrigt energi – och vätskeintag
  • Vätskeförluster

  Ta prover

  Följande blodprover bör tas före behandlingsstart och 3:e dagen i nutritionsbehandlingen enligt läkarordination:

  • Glukos
  • Urea
  • Triglycerider
  • Kreatinin
  • Albumin
  • Elektrolytstatus (Na, K, Mg, Ca, fosfat)
  • Leverstatus (bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT)
  • ProBNP (vid malnutrierad patient eller risk för hjärtsvikt)
  • Eventuellt uringlukos

  Vid långtidsbehandling bör även Hb, EVF, Vita, Trombocyter, PK, Järn, TIBC, zink, Kolesterol, CRP, Kobalaminer, Folat samt BE (base excess) analyseras.

  Blodprover bör om möjligt tas 4-6 timmar efter avslutad infusion. Provtagning under pågående infusion kan vara aktuellt för att utesluta kraftig triglycerid- eller glukosstegring. Lipidemi kan störa andra analyser.

  Blodprover och provtagningsintervall ordineras av behandlande läkare med hänsyn till patientens tillstånd.

• Parenteral nutrition, barn

  Parenteral nutrition (PN) insätts när barnets nutritionsbehov inte kan tillgodoses med oral och/eller enteral nutrition. Starta parenteral nutrition om näringsintaget är mindre än 50 % av behovet under längre tid än den som anges i tabell 1 (gäller ej prematurer) i det regionala vårdprogrammet.

  Överväg alltid central infart eftersom användning av perifer infart ger fler komplikationer och då perifera lösningar inte ger fullvärdig nutrition.

  Regional riktlinje för parenteral nutrition – barn och ungdomar (pdf)