Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Bedömning och inledande utredning av patient med lätt – måttligt förhöjda leverprover.

Specialiserad vård

• Skyndsam handläggning vid behov.
• Fortsatt utredning vid förhöjda leverprover vid behov.
• Oklar diagnos.
• Omhändertagande vid misstanke om leversjukdom som sköts inom specialiserad vård.

Bakgrund

Denna riktlinje ger stöd för utredning av nyupptäckta förhöjda levervärden hos patient utan signifikanta symtom.

Definition

Förhöjda levervärden innebär att provsvaret överstiger referensvärdet för respektive prov. Utifrån bild av stegring av olika leverprover talar man om:

• Hepatocellulärt mönster – transaminaser (ALAT, ASAT) dominerar över ALP, GT
• Kolestatiskt mönster – ALP, GT dominerar över ALAT, ASAT
• Blandat mönster – otydligt mönster.

Förhöjning i transaminaser kan delas in i 3 kategorier:

• Lätt förhöjning – ALAT < 5 gånger över referensvärdet
• Måttlig förhöjning – ALAT 5-10 gånger över referensvärdet
• Höga prover – ALAT > 10 gånger över referensvärdet.

Epidemiologi

Lätt förhöjda transaminser är ett vanligt fynd. I USA har 5,9 % av befolkningen lätt förhöjt ALAT. I Sverige är förekomsten inte känd.

Etiologi

Hepatocellulära orsaker

Cirka 95% av lätt förhöjda transaminaser har följande orsaker:

• Fettleversjukdom (MASLD, Metabolt associerad steatotisk leversjukdom)
• Alkoholrelaterad leversjukdom (ALD, Alkoholrelaterad leversjukdom)
• Läkemedelsbiverkan
• Kronisk hepatit C
• Hemokromatos.

Andra mer ovanliga orsaker till förhöjda transaminaser är:

• hepatit B
• hepatit A, E, CMV, EBV
• autoimmun hepatit
• alfa-1-antitrypsinbrist
• levercancer
• Wilsons sjukdom.

Kolestatiska orsaker

Vid kolestatiskt mönster är orsaken relaterad till påverkan på gallvägar genom exempelvis:

• koledokussten
• cancer i gallvägar eller pankreas
• primär biliär kolangit
• primär skleroserande kolangit
• läkemedelsbiverkan.

Extrahepatiska orsaker

Det finns också extrahepatiska orsaker till förhöjda leverprover såsom:

• svår infektion
• hypo- eller hypertyreos
• celiaki
• hjärtsvikt.

Samsjuklighet

Det finns starkt samband mellan samtidig förekomst av autoimmun tyreoideasjukdom och autoimmuna leversjukdomar.

Utredning

Anamnes

• Alkoholvanor.
• Tidigare eller pågående drogbruk.
• Rökning.
• Hereditet.
• Läkemedel inklusive hälsokostpreparat.
• Aktuella sjukdomar.
• Viktförändring.
• Ökad risk för hepatit B eller C (härkomst eller vistelse i land med hög förekomst, blodtransfusion före år 1992).

Status

• Allmäntillstånd.
• Buk.

Handläggning vid utredning

Förhöjda levervärden hos patient utan signifikanta symtom bör handläggas utifrån anamnes och provsvar. Kontrollera i första hand följande leverprover ALAT, ASAT, ALP, GT och bilirubin och handlägg utifrån provsvarets mönster och behov av skyndsam utredning:  

• ALAT, ASAT dominerar över ALP, GT
• ALP, GT dominerar över ALAT, ASAT
• Förhöjt bilirubin.

Skyndsam handläggning

Vid gulsot (ikterus) eller gallstas bör akut ultraljud lever, gallvägar och pankreas göras inom 24 timmar och akut omhändertagande övervägas. Skicka omgående remiss till akutmottagning för klinisk bedömning och beställning av ultraljud.

Vid graviditet eller vid höga leverprover (riktvärde ALAT > 10 gånger över referensvärdet) bör patienten utredas skyndsamt inom specialiserad vård.

Förhöjt ALAT

1. Vid lätt-måttligt förhöjt ALAT bör i första hand vanliga orsaker värderas, särskilt:

• Läkemedel, naturläkemedel eller kosttillskott.
• Metabolt associerad fettleversjukdom, MASLD.
• Alkoholassocierad fettleversjukdom, ALD.

Gör en läkemedelsgenomgång och värdera särskilt läkemedel som satts in eller dosökats de senaste 3 månaderna. Vid misstanke om läkemedelsrelaterad orsak bör läkemedlet sättas ut. Lätt förhöjt ALP och GT förekommer. Prover normaliseras ofta inom 6-10 veckor.

MASLD är den vanligaste orsaken till lätt–måttlig transaminasstegring och bör misstänkas vid förhöjda levervärden i kombination med metabolt syndrom. Fynd som talar för MASLD:

• Lätt–måttligt förhöjda transaminaser, där ALAT är högre än ASAT.
• Lätt förhöjt ALP och GT. Även ferritin kan vara lätt–måttligt förhöjt.

Vid misstanke, se riktlinje om Fettleversjukdom för fortsatt handläggning.

Fynd som talar för ALD:

• Dagligt alkoholintag över 60 gram (5 standardglas) för män eller 50 gram (4 standardglas) för kvinnor.
• Transaminasstegring med en kvot på ASAT/ALAT > 2.
• Förhöjda (ibland uttalat höga) GT och ALP.
• Förhöjt PEth.

Vid misstanke, se riktlinje om Fettleversjukdom för fortsatt handläggning.

2. Vidare utredning av förhöjda leverprover avgörs av grad av förhöjning av transaminaser och om det finns samtidig påverkan på ALP, GT eller bilirubin.

• Vid försämring av prover, bedöm om skyndsam handläggning krävs.
• Vid fortsatt förhöjda transaminaser, se punkt 3
• Vid normalisering av prover behövs ingen ytterligare utredning hos symtomfri patient.
• Vid förhöjt bilirubin eller dominerande förhöjning av ALP, GT, se separata rubriker nedan.
• Överväg hepatitserologi (HBs-Ag och anti-HCV), och handlägg positiva svar enligt separata riktlinjer för hepatit B och C.
• Överväg provtagning för hemokromatos (Hb, ferritin och transferrinmättnad). Ferritin > 300 hos man eller > 200 hos kvinna med samtidig transferrinmättnad > 45 % inger misstanke om hemokromatos.

3. Vid fortsatt förhöjda transaminser rekommenderas utvidgad provtagning:

• Inom några veckor vid måttlig förhöjning (ALAT 5-10 gånger över referensvärdet)
• Efter några månader vid lätt förhöjning (ALAT <5 gånger över referensvärdet).

Utvidgad provtagning:

• Trombocyter, albumin, PK (INR) – påverkas vid nedsatt leverfunktion
• P-glukos och blodfetter – påverkas vid metabolt syndrom (fettlever)
• TSH, transglutaminasantikroppar (om ej redan taget)
• Proteinprofil – påverkan vid alfa-1-antitrypsinbrist eller autoimmuna orsaker (immunoglobulinnivå)
• Hb, ferritin och transferrinmättnad (om ej redan taget)
• Hepatitserologi B och C (om ej redan taget)
• B-PEth (om ej redan taget)

Om provtagning påvisar orsak, handlägg enligt specifik diagnos.

4. Ultraljud rekommenderas som ett led i fortsatt utredning om utvidgad provtagning ej påvisat orsak eller vid misstanke om avancerad leversjukdom.

Vid kvarstående förhöjda transaminaser efter 6 månaders exspektans utan annan förklaring bör mer ovanliga orsaker övervägas. Utredning inom specialiserad vård rekommenderas.

Förhöjt ALP, GT

Vid dominerande förhöjning av ALP och GT:

• gör ett ultraljud för bedömning av lever och gallvägar.
• om ultraljud är normalt, bör genomgång göras avseende läkemedel, alkoholöverkonsumtion samt hepatit B eller C.
• därefter bör mer ovanliga orsaker övervägas och utredas inom specialiserad vård.

Vid isolerad ALP-stegring, utan påverkan på andra leverprover bör andra orsaker än leversjukdom utredas.

GT är inte heller leverspecifikt och vid isolerad GT-stegring bör andra orsaker övervägas och vid behov utredas.

Förhöjt bilirubin

Skyndsam handläggning krävs vid ikterus (ses ofta vid bilirubin cirka > 50 μmol/L) eller vid förhöjt bilirubin i kombination med förhöjda leverprover som vid gallstas.

Vid förhöjt bilirubin utan förhöjda leverprover bör konjugerat bilirubin och prover för hemolys (Hb, MCV, LD, retikolocyter och haptoglobin) kontrolleras.

Bilirubin < 50-70 μmol/L med en hög andel okonjugerat bilirubin (riktvärde > 65 %) och utan tecken till hemolys talar för Gilberts syndrom och kräver sällan mer utredning.

Om hemolys föreligger bör exempelvis hemolytisk anemi eller polycytemi övervägas, se separata riktlinjer.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling ges utifrån bakomliggande orsak.

Remissrutiner

Remissindikation specialiserad vård

Skyndsam handläggning inom specialiserad vård vid förhöjda levervärden vid:

• gulsot eller gallstas
• graviditet
• höga leverprover (riktvärde ALAT > 10 gånger över referensvärdet).

Elektiv remiss vid förhöjda levervärden vid:

• behov av fortsatt utredning eller oklar diagnos
• misstanke om leversjukdom som handläggs inom specialiserad vård.

Remissinnehåll

• Anamnes och eventuella statusfynd.
• Aktuella läkemedel.
• Utförd utredning.

Referenser

• Utredning | Leversjukdomar (lakemedelsboken.se) [2025-05-23]
• Utredning av patologiska leverprover (pdf) [2025-05-23]
• Nationella riktlinjer för utredning av Patologiska leverprover (pdf) [2025-05-23]

Om innehållet

Publicerat: 2025-08-15
Giltigt till: 2029-08-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne