Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Primär insomni hos vuxna

• Primär insomni behandlas i första hand med åtgärder för att förbättra sömnhygien.
• Om dessa åtgärder inte är tillräckliga är kognitiv beteendeterapi (KBT) att föredra.
• Läkemedel används endast i undantagsfall och som kortvarigt stöd.

Primär insomni hos barn och ungdom

• I första hand rekommenderas sömnhygieniska åtgärder.
• Psykologisk behandling ska initieras om dessa åtgärder inte är tillräckliga.
• Tyngdtäcke kan övervägas även om evidensen inte är övertygande.
• Läkemedel kan används i undantagsfall som kortvarigt stöd.

Sekundär insomni

Vid sekundär insomni ska alltid den primära orsaken åtgärdas. I vissa fall kan intervention mot själva sömnstörningen krävas innan effekt mot grundorsaken har åstadkommits. Det är till exempel fullt rimligt att farmakologisk behandla sömnstörning hos en patient med depression innan man har fått effekt av den antidepressiva behandlingen.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Det vetenskapliga underlaget för farmakologisk behandling av sömnstörningar är bristfälligt. Bäst dokumenterad effekt har bensodiazepiner men på grund av deras beroendepotential bör de användas restriktivt.

I samband med insättning av sömnläkemedel ska man beakta preparatets påverkan på körförmågan, speciellt med tanke på dagen ­efter­-effekt.

Vid insomningsbesvär rekommenderas i första hand:

• tablett melatonin eller
• tablett zopiklon i kortvarig behandling.

Vid splittrad sömn och tidigt uppvaknande rekommenderas:

• i första hand depot melatonin
• i andra hand propiomazin.

För sömnstörning under graviditet och amning rekommenderas prometazin och vid svårbehandlad sömnstörning, konsultera psykiatrin.

Förskrivning av läkemedel vid sömnstörning, speciellt bensodiazepiner och z-preparat, måste ske med stor omsorg och efter noggrann planering av insättning, uppföljning och utsättning.

Slentrianmässig receptförnyelse är inte lege artis utan behovet måste omprövas kontinuerligt med seriösa försök till utsättning. Detta kan vara en utmaning eftersom själva läkemedelsintaget hos vissa patienter utvecklas till ett betingat beteende. Därutöver kan bensodiazepiner och z-preparat ge beroendesymtom av fysiologisk natur såsom abstinens och rebound­fenomen. Det kan således vara mycket svårt att differentiera mellan dessa symtom och de initiala insomnisymtomen.

Utsättning efter långvarigt bruk kräver tålamod, en god patient­läkarrelation och ett individualiserat nedtrappningsschema.

Alla bensodiazepeiner har, tack vare sin GABA-erga verkningsmekanism, en god hypnotisk effekt. Det är därmed sällan nödvändigt att ordinera ett z-­preparat till en patient som bara någon timme innan tagit bensodiazepin som anxiolytika.

Behandling för barn

Vid farmakologisk behandling av sömnstörning hos barn och ungdomar:

• I första hand rekommenderas tablett melatonin eller depot melatonin.
• I andra hand kan prometazin eller propiomazin under kortare perioder (12 veckor) användas.

Behandling med bensodiazepiner och/eller z-preparat ska undvikas.

Psykofarmaka till barn och äldre

Läkemedelsgrupper

Perorala läkemedel

GABA-erga läkemedel

Zopiklon:

• Zopiklon når sin maximala plasmakoncentration 1,5-­2 timmar efter intag.
• Dess halveringstid är fem timmar, men kan hos äldre personer uppgå till sju timmar.

Preparatet har inte några aktiva metaboliter. Det finns dokumentation för att substansen påverkar sömn positivt under behandlingstider på upp till fyra veckor vid en dos om 7,5 mg. Detta, och preparatets beroendepotential, talar för att preparatet endast ska användas under kortare perioder. Preparatet kan ge sömnambulism och hallucinationer.

Zolpidem:

• Zolpidem uppnår sin maximala plasmakoncentration 0,5–3 timmar efter intag.
• Dess halveringstid är cirka 2,5 timmar, men är kan hos äldre uppgå till tio timmar.

Substansen ger inte upphov till aktiva metaboliter. Dosering som rekommenderas för äldre är 5 mg till natten. Substansens effektivitet på sömn är vetenskapligt belagd i dosen 10 mg under en behandlingstid upp till 6 veckor. Detta, och preparatets beroendepotential, talar för att preparatet endast ska användas under kortare perioder. Preparatet kan ge sömnambulism och hallucinationer.

Klometiazol (Heminevrin):

• Substansens maximala plasmakoncentration varierar med beredningsform (60 minuter för oral lösning, 90 minuter för kapslar).
• Den har en halveringstid på cirka fyra timmar hos unga friska individer.
• Halveringstiden är dock med mycket stor sannolikhet betydligt längre hos äldre personer.

Klometiazol är ett läkemedel som, liksom bensodiazepiner, har en potentierande effekt på GABA­erg transmission. Vid höga koncentrationer förefaller klometiazol också vara en GABAA-agonist. Preparatet har en hypnotisk och anxiolytisk effekt. Preparatet kan ge sekretstagnation i lungorna och ska därför användas med försiktighet.

Anxiolytika och sedativa läkemedel

Antihistaminerga läkemedel

Propiomazin (Propavan):

• Substansen når sin maximala koncentration en till två timmar efter intag.
• Halveringstiden är i genomsnitt åtta timmar.

Propiomazin har antihistaminerg och därmed hypnotisk effekt. Preparatet kan ge biverkan i form av myrkrypningar i benen. Det vetenskapliga stödet för behandling med substansen är svagt.

Andra preparat som kan användas vid behandling av primär insomni men där dokumentation saknas:

• Alimemazin (tidigare Theralen).
• Hydroxizin (Atarax).
• Levomepromazin.
• Prometazin (Lergigan).

Anxiolytika och sedativa läkemedel

Melatonin

Melatonin:

• Finns som direktverkande tablett, i oral lösning och som depotpreparat.
• Melatonin tablett når maximal plasmakoncentration efter cirka 50 minuter.
• Melatonin depot (Circadin, Mecastrin) når maximal plasmakoncentration efter tre timmar.

Både Melatonin tablett och oral lösning har indikation för behandling av jetlag hos vuxna samt för insomni hos barn och ungdomar 6–17 år med ADHD där sömnhygienåtgärder har varit otillräckliga. Melatonin tablett och oral lösning subventioneras endast för den sistnämnda patientgruppen.

Indikationen är primär insomni hos patienter 55 år och äldre. Kliniskt har preparatet visat sig användbart för behandling av insomni i samtliga åldersgrupper inklusive barn och ungdomar.

Exogent tillfört melatonin är användbart vid behandling av insomni. Substansen förefaller inte ha någon beroendepotential och dess biverkningsprofil är fördelaktig. Erfarenheten säger att patienter svarar olika på behandling med melatonin både avseende effekt och biverkningar varför dosjustering kan krävas.

Dokumentationen för exogen melatonin är över lag svag, men är starkare för depotberedningen än för den direktverkande tabletten.

Övriga preparat

Mirtazapin:

• Preparatet når maximal plasmakoncentration två timmar efter intag.
• Halveringstiden varierar mellan 20­-40 timmar.

Mirtazapin är ett antidepressivt läkemedel som bland annat har en antihistaminerg effekt vilken är mest framträdande i doser om 7,5 – 15 mg. Behandling kan ske både intermittent och kontinuerligt. Förskrivare bör vara medveten om att risk för viktökning föreligger. Dokumentation för behandling av sömnstörning med detta preparat saknas.

Läkemedel vid depression, ångestsyndrom och sömnstörning

Icke-farmakologisk behandling

Åtgärder för att förbättra sömnhygien:

• Sträva efter att uppnå och bibehålla en regelbunden dygnsrytm.
• Ha ett ändamålsenligt tyst, mörkt och svalt sovrum med bekväm säng.
• Utöva regelbunden fysisk aktivitet dagtid.
• Sträva efter att ägna sig åt avslappnande aktiviteter som t ex ett varmt bad ett par timmar före sänggåendet.
• Undvik sömnstörande medel såsom koffein, nikotin och alkohol.
• Undvik användande av mobil, skärmar och liknande i sängen.
• Stäng av mobilen nattetid.
• Vid svårighet att somna in bör man stiga upp och göra något annat tills sömnighet inträder.

Om tillståndet

Allmänt

Sömn är ett naturligt återkommande tillstånd som kännetecknas av dämpad medvetandegrad och minskad reaktivitet på externa stimuli. Den generella muskelaktiviteten är reducerad och under Rapid Eye Movement­sömnfasen (REM) är nästan samtliga frivilliga muskler hämmade samtidigt som ögonen rör sig snabbt.

Neurobiologi

Vakenhet regleras enligt homeostatiska principer. Det återhämtningsbehov som uppkommer under vakenhet (sömnskuld) regleras av sömn, ju längre organismen är vaken desto mer behöver den sova.

Sömn­ och vakenhetscykler tycks regleras av å ena sidan av preoptiska kärnan i hypothalamus och å andra sidan av hjärnstammen. Den preoptiska kärnan inducerar sömn med GABA-erga neuron som hämmar vakenhetshöjande orexinerga, dopaminerga och noradrenerga projektioner i det retikulära aktiveringssystemet i hjärnstammen.

Sömn styrs även av den biologiska klockan via tallkottkörteln eller corpus pineale som får kontinuerlig information från näthinnan. Denna mekanism bildar en cykel, cirkadisk rytm, med en periodlängd på cirka 24 timmar. Aktivitet sker dagtid medan återuppbyggnad och vila sker nattetid. Denna biologiska klocka reglerar bland annat kroppstemperatur och utsöndring av viktiga hormoner såsom kortison och melatonin. Sömn har även stor betydelse för minnesförmågan, nervcellsnybildningen, tillväxten, immunsystemet och inte minst elimination av metabola avfallsprodukter genom det glymfatiska systemet.

Sömncykler

Sömn sker i cykler om cirka 100 minuter. Varje cykel avslutas med en ytligare REM-­sömnfas. Däremellan sjunker man ner i djupsömn. I första cykeln sjunker man ner i djupast sömn. Djupet i denna fas spelar stor roll för hur utvilad man blir. Under en natt går man igenom tre till fem cykler.

Sömnstörningar

• I Sverige lider mellan 20–30 % av sömnbesvär.
• 7–10 % har en sömnstörning som kräver behandling.
• Sömnbesvär är vanligare hos äldre och kvinnor.

Notabelt är att sömnbehovet fysiologiskt minskar med ålder och att minskad sömntid utan andra symtom på sömnbrist inte är något onormalt hos äldre.

Sömnstörningar indelas i:

• insomnier (inklusive dygnsrytmsbetingad insomni)
• hypersomnier
• parasomnier.

Diagnostik vid sömnstörning

Referenser

Referenser Sömnstörning

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne