Kronisk kranskärlssjukdom

AKO Skåne-riktlinje för primärvården utifrån nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Detta är en preliminär AKO Skåne-riktlinje. 

ICD-10-SE

I25. 2 Gammal hjärtinfarkt
I25.6 Tyst myokardischemi
I25.8 Andra specificerade former av kronisk ischemisk hjärtsjukdom
I25.1 Aterosklerotisk hjärtsjukdom (angiografiskt, skintigrafiskt eller patologiskt-anatomiskt påvisad)
I25.9 Kronisk ischemisk hjärtsjukdom, ospecificerad

Primärvård

  • Primär bedömning och utredning
  • Behandling och uppföljning av känd stabil angina pectoris

Hjärtmottagning

  • Vidare utredning och hjälp med behandling vid behov
  • Försämring av känd stabil angina pectoris

Denna rekommendation handlar om utredning och behandling av kronisk kranskärlssjukdom hos vuxna. Akut kranskärlssjukdom handläggs enligt separat rekommendation.

Definition

Kranskärlssjukdom delas in i kronisk och akut.

Kronisk kranskärlssjukdom kan ge kärlkramp (bröstsmärta, angina pectoris) eller andnöd i samband med ansträngning på grund av tillfällig syrebrist i hjärtat. Kronisk kranskärlssjukdom kan även ge symtom som vid hjärtsvikt eller hjärtarytmi, eller vara helt asymtomatisk.

Akut kranskärlssjukdom kan ge plötslig bröstsmärta även i vila (instabil angina pectoris) och bestående hjärtmuskelskada (hjärtinfarkt).

Funktionsklassificering av kärlkramp

  • Grad I – smärta endast vid kraftig ansträngning
  • Grad II – smärta vid ordinarie aktiviteter i snabb takt, efter måltid, i kallt väder eller vid emotionell stress
  • Grad III – smärta vid lättare ansträngning, svårt att gå uppför en trappa
  • Grad IV – smärta vid minsta fysiska aktivitet eller i vila

Epidemiologi

Kranskärlssjukdom är den vanligaste formen av hjärt-kärlsjukdom, med en prevalens i Sverige på cirka 200 000 personer.

Incidensen av kranskärlssjukdom ökar kraftigt med stigande ålder, en knapp tredjedel är 80 år eller äldre. Ungefär sex av tio är män. Incidensen är högre bland individer med låg utbildning.

Etiologi

Kranskärlssjukdom orsakas oftast av en progressiv ateroskleros i hjärtats kranskärl (obstruktiv kranskärlssjukdom). I vissa fall beror symtomen på vasospasm (spasmangina) eller mikrovaskulära förändringar utan tydliga stenoser.

Riskfaktorer

Viktiga riskfaktorer är:

  • hög ålder, manligt kön
  • hereditet
  • rökning, fysisk inaktivitet
  • hypertoni
  • diabetes
  • fetma
  • hyperlipidemi
  • njursvikt
  • annan hjärt-kärlsjukdom.

Även socioekonomiska faktorer, psykisk ohälsa och andra somatiska sjukdomar bör beaktas.

Utlösande faktorer

Exempel på faktorer som kan utlösa kärlkramp är:

  • fysisk ansträngning
  • kyla eller blåst
  • stor måltid
  • emotionell stress.

Symtom

Angina pectoris

Typisk angina pectoris anses föreligga om följande tre kriterier är uppfyllda:

  • tryckande obehag centralt i bröstet eller i nacke, käke, skuldra eller arm
  • symtom som utlöses av fysisk ansträngning
  • symtom som förbättras av vila eller nitroglycerin inom 5 minuter.

Symtom kan även utgöras av ansträngningsutlöst andnöd. Atypisk angina anses föreligga vid 2 av ovanstående kriterier och icke-anginös smärta vid 0–1 av kriterierna.

Akut kranskärlssjukdom

Akut kranskärlssjukdom kan misstänkas vid ihållande angina (misstänkt hjärtinfarkt) eller högst 4–5 veckors anamnes på:

  • nytillkommen typisk angina hos tidigare hjärt-kärlfrisk person
  • ökad frekvens, intensitet eller duration av symtom, försämrad effekt av nitroglycerin eller symtom i vila vid tidigare stabil angina pectoris.

Anamnes

  • Symtom – debut, duration, frekvens och funktionsklassificering
  • Utlösande faktorer
  • Levnadsvanor – rökning, kost, fysisk aktivitet, stress, alkohol
  • Riskfaktorer
  • Andra sjukdomar – inklusive annan hjärt-kärlsjukdom, pågående infektion
  • Blödningsanamnes – inför behandling
  • Aktuella läkemedel

Status

Vid diagnostiserad kronisk kranskärlssjukdom bör följande kontrolleras regelbundet:

  • allmäntillstånd
  • hjärta – frekvens, rytm, biljud
  • lungor
  • blodtryck
  • vikt, BMI och midjemått
  • EKG vid behov.

Vid debut eller ökade symtom rekommenderas dessutom utvidgat status:

  • kärlstatus – perifera pulsar, karotisauskultation, vid behov ankel-/brakialindex (ABI)
  • bröstkorg – palpation av muskulatur
  • bukstatus
  • EKG.

Tolkning av EKG

Normalt EKG är vanligt, men följande kroniska förändringar kan finnas:

  • patologisk ST-sänkning
  • T-vågsnegativitet
  • patologisk Q-våg
  • vänstergrenblock, hjärtarytmi.

Handläggning vid utredning

Akut handläggning

Misstänkt akut kranskärlssjukdom bör handläggas enligt separat rekommendation.

Handläggning vid debut eller ökade symtom

Vid debut eller ökade symtom kan beslut att utreda stödjas av:

  • typisk angina, atypisk angina eller ansträngningsutlöst andnöd
  • högre ålder
  • flera riskfaktorer
  • typiska EKG-fynd.

Beslut om att avstå från utredning kan stödjas av:

  • icke-anginös smärta utan samtidiga riskfaktorer
  • symtom som kan stödja misstanke om annan bakomliggande orsak
  • uttalad samsjuklighet där revaskularisering inte är meningsfullt (klinisk diagnos räcker).

Vid klinisk misstanke om stabil kranskärlssjukdom väljs i första hand icke-invasiv undersökning. Val av undersökningsmetod beror främst på patientens förutsättningar och grad av klinisk misstanke.

  • Vid måttlig till hög misstanke – välj i första hand myokardscintigrafi med belastning.
  • Vid låg misstanke – bedöm behov av utredning, överväg arbets-EKG.

Överväg insättning av kortverkande nitroglycerin redan vid klinisk misstanke. God effekt stärker misstanke om kranskärlssjukdom. Överväg även insättning av trombocythämmare och statin under utredningen.

Laboratorieprover

Kontrollera laboratorieprover vid debut och därefter regelbundet:

  • blodstatus, blodsocker, elektrolyter, njurfunktion och lipider
  • överväg prover för att utesluta leverpåverkan, tyreoideasjukdom, inflammation och hjärtsvikt.

Provtagning

  • Hb, glukos, HbA1c, Na, K, kreatinin (eGFR), kolesterol, LDL, HDL, triglycerider
  • Överväg ALAT, GT, ALP, TSH, CRP, SR och NT-proBNP

Undersökningar

Icke-invasiva undersökningar

Myokardscintigrafi och stress-EKO har hög sensitivitet för att bekräfta kranskärlssjukdom. DT-kranskärl används främst för att utesluta diagnosen. Arbets-EKG är en osäker metod för att såväl bekräfta som utesluta sjukdomen.

Differentialdiagnoser

  • Aortastenos eller annan klaffsjukdom, kardiomyopati, hjärtsvikt
  • KOL
  • Thorakal eller cervikal rhizopati
  • Gastroesofageal reflux (GERD)
  • Stress, ångest
  • Sekundär hjärtpåverkan vid exempelvis tyreotoxikos, anemi

Handläggning vid behandling

  • Levnadsvanor – erbjud stöd för att optimera.
  • Riskfaktorer – optimera behandling av diabetes, hypertoni och lipidrubbning.
  • Läkemedelsbehandling – ordinera antitrombotisk och kärlkrampsförebyggande behandling.
  • Kirurgisk behandling – bedöm behov av specialistbedömning för eventuell invasiv utredning och åtgärd.
  • Vaccination – se över skydd för influensa och pneumokocker.
  • Körkort – beakta Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:125) för särskilda krav vid kranskärlssjukdom.

Levnadsvanor

Ge stöd för goda levnadsvanor enligt separata rekommendationer. Förändrade levnadsvanor har högt profylaktiskt värde och minskar risken för återinsjuknande och död.

  • Rökning – gärna via kvalificerat rådgivande samtal
  • Fysisk aktivitet – individuellt utformade råd och vid behov hjälp med träning via fysioterapeut
  • Matvanor – ökat intag av frukt, grönsaker, fet fisk, fibrer, omättat fett samt minskat intag av salt, sötsaker, söta drycker
  • Psykisk hälsa – stresshantering vid behov

Läkemedelsbehandling

Ge antitrombotisk och kärlkrampsförebyggande behandling samt behandla förekommande riskfaktorer och samsjuklighet.

Antitrombotisk behandling

Förstahandsval vid stabil angina pectoris är livslång behandling med acetylsalicylsyra (ASA). Vid överkänslighet kan annat trombocytaggregationshämmande medel provas.

  • I första hand – tablett Trombyl 75 mg 1 x 1
  • Vid överkänslighet – tablett klopidogrel 75 mg 1 x 1
  • Vid risk för magblödning – överväg skydd med tablett omeprazol 20 mg 1 x 1

Om patienten har antikoagulantia på annan indikation bör ASA sättas ut. Vissa patienter med hög risk att återinsjukna kan via specialiserad vård få tillägg med lågdos rivaroxaban. Vid behov av dosjustering inför ingrepp bör kardiolog konsulteras.

Efter akut kranskärlssjukdom eller revaskularisering rekommenderas ökad antitrombotisk behandling (inklusive dosjustering av eventuell pågående antikoagulantiabehandling) under upp till ett års tid.

Kärlkrampsförebyggande behandling

Anfallskuperande behandling med kortverkande nitroglycerin bör alltid ordineras. Utöver det rekommenderas behandling med en eller flera av följande:

  • betablockerare – särskilt efter hjärtinfarkt, vid ansträngningsutlöst angina eller vid hjärtsvikt (utom vid lågt blodtryck)
  • kärlselektiv kalciumantagonist – särskilt vid spasmangina eller låg puls
  • icke-kärlselektiv kalciumantagonist – särskilt vid takykardi (utom vid hjärtsvikt eller i kombination med betablockerare)
  • långverkande nitroglycerin – särskilt vid hjärtsvikt, men beakta risk för ortostatism.

Läkemedelsval:

  • Glytrin, Nitrolingual sublingualspray
  • Metoprolol depot
  • Amlodipin (kärlselektiv)
  • Imdur depot

Undvik maxdos av respektive läkemedel och trippelbehandling. Om otillräcklig effekt vid behandling med två läkemedel rekommenderas kontakt med specialiserad vård.

Behandling av riskfaktorer och samsjuklighet

  • ACE-hämmare eller ARB (angiotensinreceptor-blockerare) rekommenderas vid samtidig hypertoni, typ 2-diabetes eller hjärtsvikt.
  • Statin rekommenderas för att sänka blodfetterna vid kranskärlssjukdom.

Kirurgisk behandling

Revaskularisering kan göras med perkutan koronar intervention (PCI) eller med öppen kranskärlsoperation, koronar bypass-operation (CABG).

Remissindikation till kardiologmottagning

  • Nytillkommen ansträngningsutlöst bröstsmärta eller andnöd där utredning visat tecken på kronisk kranskärlssjukdom eller sänkt vänsterkammarfunktion hos patient där invasiv åtgärd kan vara aktuellt
  • Försämrad känd stabil angina pectoris
  • Kronisk kranskärlssjukdom och LDL ≥ 2,5 mmol/L (trots maximal tolerabel behandling med statin och/eller ezetimib) – remiss till kardiolog-, endokrinolog- eller medicinmottagning

Remissinnehåll

  • Anamnes, status
  • Funktionsklassificering
  • Resultat av utredning, EKG och prover
  • Aktuella läkemedel

Komplikationer till kronisk kranskärlssjukdom är:

  • hjärtinfarkt – årlig risk cirka 2–3 % vid stabil angina
  • hjärtsvikt
  • arytmi.

Patient med genomgången hjärtinfarkt, PCI eller CABG följs initialt inom specialiserad vård. Vid okomplicerat förlopp görs fortsatta kontroller i primärvården.

Kliniska kontroller

Vid kronisk kranskärlssjukdom rekommenderas regelbundna kontroller, årligen eller efter behov:

  • bedömning av symtom och klassificering
  • kliniskt status och laboratorieprover
  • EKG vid behov
  • värdering av riskfaktorer och samsjuklighet samt optimering av behandling
  • stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor vid behov
  • läkemedelsjustering vid behov.

Kärlkramp, 1177 Vårdguiden

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, Socialstyrelsen

Arbetsprov vid misstänkt kronisk kranskärlssjukdom - en jämförelse med andra bild- och funktionsdiagnostiska metoder, Region Skåne

Publicerat: 2021-06-03
Giltigt till: 2024-06-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne

Fick du hjälp av informationen på sidan?

Tack för din hjälp att förbättra webbplatsen, dina synpunkter har skickats till webbredaktionen.