Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning, utredning och uppföljning vid lindrig aortastenos.

Kardiologmottagning

• Uppföljning och behandling vid måttlig och uttalad aortastenos

Bakgrund

Definition

Aortastenos innebär en förträngning av aortaklaffen vilket gör att vänster kammare får ett ökat arbete när blodet ska pumpas till aorta. Aortastenos diagnostiseras med ekokardiografiska mått som flödeshastighet över klaffen, medeltryckgradient över klaffen och aortaklaffens öppningsarea.

Epidemiologi

Aortastenos är den vanligaste klaffsjukdomen. Prevalensen aortastenos hos personer äldre än 65 år är cirka 4–5 %. Skleros i aortaklaffen utan samtidig stenos förekommer hos cirka 25 % av personer äldre än 65 år. Prevalensen är högre hos män än kvinnor.

Risken för plötslig död hos patienter med asymtomatisk aortastenos är cirka 0,3 % per år. Prognosen försämras vid symtom, medelöverlevnaden är då tre år.

Etiologi

Sklerotisk degeneration av aortaklaffen orsakar 80 % av aortastenos i västvärlden. Andra orsaker är bikuspid aortaklaff, reumatisk hjärtsjukdom och kongenital aortastenos.

Riskfaktorer

Utveckling av aortastenos korrelerar med flera riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom såsom hypertoni, rökning, diabetes och höga kolesterolnivåer.

Samsjuklighet

Kranskärlssjukdom påvisas hos 30 % av patienter med aortastenos.

Bikuspid aortaklaff är förenad med ökad risk även för torakalt aortaaneurysm och aortadissektion.

Utredning

Symtom

Patienter med aortastenos är ofta symtomfria. Även patienter med uttalad stenos kan vara symtomfria under många år men med tiden utveckla symtom.

Många patienter upplever inte den gradvisa fysiska försämringen, eller tillskriver den till normalt åldrande, varför de kan ha en uttalat sänkt hjärtfunktion och prognos utan att uppge det. Framför allt vid ansträngning kan patienten få:

• hjärtsviktssymtom
• kärlkramp
• yrsel eller svimning.

Anamnes

• Fråga aktivt efter symtom eftersom det är viktigt för prognos och behandling.
• Be om exempel (går det lika bra att gå i trappor nu som för några år sedan).
• Etablerad hjärt-kärlsjukdom
• Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
• Aktuella läkemedel

Status

• Allmäntillstånd – eventuella tecken till hjärtsvikt
• Hjärta – strävt och högfrekvent systoliskt blåsljud över I2 dx, ibland med utstrålning till karotider (blåsljudet kan vara svagt vid nedsatt vänsterkammarfunktion)
• Blodtryck
• EKG – eventuella tecken på vänsterkammarhypertrofi eller belastning med ST-T-förändringar

Handläggning vid utredning

• Nyupptäckt blåsljud eller symtom talande för klaffsjukdom bör undersökas med ekokardiografi.
• Överväg arbetsprov hos asymtomatisk patient med aortastenos för att demaskera eventuella symtom. Patologiskt arbetsprov kan ändra bedömning av svårighetsgrad. Arbetsprov är kontraindicerat vid symtomatisk aortastenos.

Laboratorieprover

• Natriuretisk peptid (som NT-proBNP eller BNP) kan användas hos asymtomatiska patienter för att bland annat tidigare upptäcka en försämring.

Undersökningar

Ultraljud av hjärtat ger information om

• diagnos
• grad av stenos (lindrig, måttlig eller uttalad)
• huruvida dilatation av aorta ascendens föreligger
• bakomliggande etiologi, anatomiska avvikelser, skador på klaffapparaten
• förekomst av komplikationer som dilatation av kammare, hypertrofi, samt tecken till pulmonell hypertension.

Transesofageal ekokardiografi (TEE) görs när det krävs bättre bedömning av klaffens morfologi och när det är svårt att gradera stenosen.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Informera patienten om att kontakta vården vid nya symtom som kan bero på försämring av klaffel, tilltagande andfåddhet, svimning eller bröstsmärta.
• Takyarytmier (vanligen förmaksflimmer) leder ofta till påtaglig försämring och bör behandlas.
• Kirurgi eller kateterburen intervention (TAVI) kan i vissa fall vara nödvändigt för att förhindra permanent hjärtpåverkan.
• Patienter med mekanisk aortaklaff ska behandlas med warfarin livslångt.

Levnadsvanor

Ge råd om att reducera påverkbara riskfaktorer för ytterligare arterioskleros, till exempel rökning, inaktivitet, alkohol och ohälsosam kost.

Läkemedelsbehandling

Beakta risken för blodtrycksfall vid läkemedelsbehandling. Det gäller särskilt nitroglycerinpreparat, kalciumflödeshämmare, RAAS-blockad och diuretika. Dessa läkemedel behöver dock sällan seponeras ens vid uttalad aortastenos, förutom vid symtom på hypotension.

Hjärtsvikt och hypertoni

Hjärtsvikt och hypertoni bör behandlas sedvanligt men med extra försiktighet. Titrera blodtryckssänkande läkemedel långsamt och med frekvent monitorering av blodtryck och symtom på hypotoni som yrsel eller svimningstendens.

Nyinsättning av blodtryckssänkande läkemedel vid måttlig eller uttalad aortastenos bör ske av eller i samråd med kardiolog.

Statiner

Behandling med statiner ändrar inte prognosen och bör därför endast användas om indikation finns av andra skäl.

Kirurgisk behandling

Kirurgi eller kateterburen intervention, TAVI är den enda behandling som förbättrar prognosen. Aortastenos kan behöva bedömas avseende möjlig kirurgi eller TAVI vid

• uttalad aortastenos med symtom
• uttalad aortastenos med nedsatt EF.

Operationen innebär byte av hjärtklaff till biologisk eller mekanisk klaff.

Remissrutiner 

Remissindikation kardiologmottagning

• Aortastenos med oklar grad av stenos
• Aortastenos med symtom enligt ovan
• Måttlig eller uttalad aortastenos med eller utan symtom
• Tidigare känd aortastenos med nytillkomna EKG-förändringar eller <EF 50%
• Aortastenos med snabb försämringstakt
• Aortastenos med samtidig dilatation av aorta ascendens

Komplikationer

Förekommande komplikationer vid aortastenos är anemi, utveckling av hjärtsvikt, endokardit och plötslig död.

Klinisk uppföljning

Aortastenos bör följas med ekokardiografi och kliniska kontroller för bedömning av nytillkomna eller försämrade symtom, statusfynd eller EKG-förändringar.

Lindrig aortastenos kan följas inom primärvården med klinisk kontroll varje eller vartannat år och ekokardiografi vart 3-5:e år. Ibland kan arbetsprov vara aktuellt. Endokarditprofylax kan behöva ges till patienter med klaffprotes före vissa kirurgiska ingrepp.

Måttlig och uttalad aortastenos följs via specialiserad vård. Vid måttlig aortastenos rekommenderas klinisk kontroll årligen och ekokardiografi varje eller vartannat år. Vid uttalad aortastenos bör patienten erbjudas klinisk kontroll 1-2 gånger/år, ekokardiografi varje år.

Patientinformation

Hjärtklaffsjukdomar (1177.se)

Relaterad information

Nationella riktlinjer: hjärtsjukvård (socialstyrelsen.se)

Rekommendationer för uppföljning och behandling av patienter med klaffsjukdom och/eller aorta ascendens aneurysm (pdf)

Om innehållet

Publicerat: 2023-01-24
Giltigt till: 2026-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne