Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och utredning

Endokrinologmottagning

• Tyreotoxikos – fortsatt utredning och behandling i de flesta fall
• Endokrin oftalmopati – skyndsam utredning

Bakgrund

Denna rekommendation handlar om handläggning av primär hypertyreos och tyreoidit som orsak till tyreotoxikos.

Definition

• Hypertyreos innebär en överproduktion av sköldkörtelhormon som kan orsaka tyreotoxikos.
• Tyreotoxikos innebär ökad halt av sköldkörtelhormon (tyroxin) i kroppens vävnader oavsett orsak.

Epidemiologi

Cirka 3 200 individer insjuknar i hypertyreos årligen i Sverige. Graves sjukdom är vanligaste orsaken och har högst incidens i 30–60 årsåldern.

Etiologi

Orsaker till primär hypertyreos

• Graves sjukdom – orsakas av TSH-receptorstimulerande antikroppar (TRAK) och kallas även autoimmun diffus toxisk struma eller Basedows sjukdom
• Toxisk multinodös struma (knölstruma) – vanligare hos äldre
• Toxiskt solitärt adenom – ovanlig orsak

Orsaker till tyreotoxikos

• Primär hypertyreos
• Översubstitution med tyroxin eller liotyronin
• Jodtillförsel – kost, hälsokost (exempelvis algkapslar), läkemedel (som amiodaron) eller röntgenkontrastmedel
• Subakut (de Quervains) tyreoidit – sannolikt virusorsakad inflammation
• Autoimmun (Hashimotos) tyreoidit – vanligaste orsaken till hypotyreos, men kan ha en inledande fas med tyreotoxikos, bildar antikroppar mot tyreoperoxidas
• Postpartumtyreoidit – efter graviditet (även abort), ofta efterföljande fas med hypotyreos (runt 70 % har autoimmun genes med ökad risk för kvarstående hypotyreos)
• Central hypertyreos – TSH-producerande hypofystumör (mycket sällsynt)

Riskfaktorer

• Hereditet – för hypertyreos eller annan autoimmun sjukdom
• Kvinnligt kön
• Graviditet
• Autoimmun sjukdom
• Stress – kan även vara en utlösande faktor
• Intag av jod – hälsokost, röntgenkontrastmedel
• Läkemedel – exempelvis amiodaron, litium
• Strålning mot halsen
• Rökning – riskfaktor för Graves sjukdom, kan utlösa och förvärra symtom, särskilt endokrin oftalmopati

Samsjuklighet

Vid Graves sjukdom föreligger ökad risk för andra autoimmuna sjukdomar som Addisons sjukdom, celiaki, atrofisk gastrit (vitamin B12-brist), vitiligo och typ 1-diabetes.

Utredning

Symtom

Tyreotoxikos

Symtomen är ofta diffusa, särskilt vid högre ålder eller behandling med betablockad. Typiska symtom kan vara:

• svettningar, värmeintolerans
• trötthet, sömnstörning
• hjärtklappning, symtom på hjärtsvikt
• ökad hunger, viktnedgång, diarré
• muskelsvaghet, tremor
• menstruationsrubbningar, erektil dysfunktion, gynekomasti
• ögonsveda, ljuskänslighet, smärta i ögonen, dubbelseende
• nervositet, oro, nedstämdhet, irritabilitet
• trycksymtom av struma.

Tyreotoxisk kris

Svåra symtom med förvirring, ångest, feber, takykardi, kräkningar, diarré, dehydrering, hjärtsvikt.

Anamnes

• Intensitet, debut och duration av symtom
• Riskfaktorer
• Andra sjukdomar, inklusive psykisk ohälsa
• Nytillkommen röstförändring eller heshet

Status

• Allmäntillstånd – oro, rastlöshet, finvågig tremor, feber
• Tyreoidea – förstoring (struma), resistens, palpationsömhet
• Lymfkörtlar – palpabla på halsen
• Hjärta – takykardi, förmaksflimmer
• Blodtryck
• Ögon – rodnad, periorbital svullnad, exoftalmus (utstående ögon, stirrande blick), visus, motilitet
• Hud – ökad temperatur och fuktighet, handsvett
• Vikt – nedgång
• Överväg EKG

Handläggning vid utredning

• Vid palpabel resistens i tyreoidea – handlägg som misstänkt sköldkörtelcancer, se separat riktlinje.
• Vid struma med heshet eller röstförändring – handlägg som misstänkt sköldkörtelcancer, se separat riktlinje.
• Vid misstänkt tyreotoxisk kris eller tyreotoxiska symtom med hjärt- eller allmänpåverkan – remittera till akutmottagning.
• Vid synpåverkan och misstänkt tyreotoxikos, se separat riktlinje om endokrin oftalmopati.
• Vid misstänkt tyreotoxikos utan allmänpåverkan – utred vidare med TSH och fritt T4.

Lågt TSH och högt fritt T4

• Lågt TSH och högt fritt T4 – manifest tyreotoxikos om inga andra bakomliggande orsaker föreligger.
• Upprepa proverna för att bekräfta diagnosen och komplettera med TRAK, eventuellt fritt T3 samt vid behov TPO-antikroppar och CRP.
• Vid TSH <0,1 eller TSH 0,1–0,4 mIU/L i kombination med förhöjt fritt T4 – remittera till specialiserad vård.

Lågt TSH och normalt fritt T4

• Vid lågt TSH och normalt fritt T4 – subklinisk hypertyreos.
• Värdera möjliga orsaker till hypertyreos.
• Ta nya prover efter 1 respektive 3 månader, första gången inklusive TRAK.
• Vid upprepat TSH <0,1 eller TSH 0,1–0,4 mIU/L i kombination med förhöjt fritt T4 – remittera till specialiserad vård
• Vid ålder >65 år utan symtom och med TSH 0,1–0,4 – överväg observation och förnyad provtagning.

Graves sjukdom

• Klinisk bild – ofta tyreotoxiska symtom, struma och milda ögonsymtom (50–60 % får endokrin oftalmopati)
• Provsvar – positiv TRAK (95 %), ibland positiva TPO-antikroppar
• Handläggning – skyndsam utredning via specialiserad vård, särskilt vid ögonsymtom eller graviditet

Toxisk multinodös struma och toxiskt adenom

• Klinisk bild – ofta milda symtom, struma med eller utan palpabel resistens, avsaknad av ögonsymtom
• Provsvar – lågt TSH med normalt fritt T4, negativ TRAK
• Handläggning vid palpabel resistens – utredning av misstänkt sköldkörtelcancer
• Handläggning utan palpabel resistens – utredning i samråd med specialiserad vård

Akut infektiös tyreoidit

• Klinisk bild – hög feber med rodnad och smärta över tyreoidea (mycket ovanligt)
• Provsvar – högt CRP, sällan påverkade tyreoideaprover
• Handläggning – akut bedömning på akutmottagning

Subakut (de Quervains) tyreoidit

• Klinisk bild – snabbt förlopp, ofta ömhet över tyreoidea, ibland utstrålning mot käke, öron, nacke, ibland allmänpåverkan och feber
• Provsvar – förhöjt CRP, negativ TRAK
• Handläggning – symtombehandling vid behov, läker oftast inom 6–8 veckor, kan recidivera

Kronisk autoimmun tyreoidit

• Hashimotos tyreoidit – ibland övergående tyreotoxisk fas med positiva TPO-antikroppar före hypotyreos
• Postpartumtyreoidit – milda övergående symtom med debut 2–6 månader efter partus, negativ TRAK, ibland efterföljande hypotyreos (med positiva TPO-antikroppar)
• Handläggning – uppföljning med provtagning

Differentialdiagnoser

• Psykisk ohälsa – ångesttillstånd, manisk episod (bipolär sjukdom), stress
• Klimakteriebesvär
• Feokromocytom
• Malignitet

Behandling

Handläggning vid behandling

Symtomlindrande behandling

Symtomatisk behandling rekommenderas i väntan på omhändertagande via specialiserad vård vid symtomgivande tyreotoxikos, särskilt vid förhöjd hjärtfrekvens (> 90) eller till äldre patienter.

• I första hand ges icke-selektiva betablockerare, tablett propranolol 10–40 mg x 3-4.
• I andra hand kan atenolol (25–100 mg x 1–2) eller metoprolol depot (25–50 mg x 2–3) provas.

Graves sjukdom

Behandling sköts av specialiserad vård med radiojod, tyreostatika eller kirurgi. I väntan på behandling bör patienten rekommenderas att:

• sluta röka (om aktuellt)
• undvika hård träning
• minska intag av koffein (kaffe, svart/grönt te, energidrycker) samt kosttillskott med jod eller biotin.

Toxisk multinodös struma och toxiskt adenom

Multinodös struma och solitärt toxiskt adenom behandlas med kirurgi eller radiojod. Till äldre som ej klarar något av det kan tyreostatika i lågdos ges livet ut.

Subakut (de Quervains) tyreoidit

Vid uttalade symtom eller förhöjt CRP kan peroralt kortison provas. NSAID har god effekt vid mild tyreoidit.

• Peroralt kortison – tablett prednisolon 20–30 mg x 1 i en vecka
• Utvärdering – efter 1–2 dagar för bekräftelse att patienten förbättrats, annars bör annan genes uteslutas
• Nedtrappning – förslagsvis 5 mg/vecka till 10 mg, därefter 1,25–2,5 mg/vecka
• Uppföljning – tyreoideaprover och CRP

Kronisk autoimmun tyreoidit

Behandling av eventuell tyreotoxikos behövs sällan. Uppföljning med prover rekommenderas för att inte missa behandlingskrävande hypotyreos.

Endokrin oftalmopati

• Se separat riktlinje om endokrin oftalmopati.

Remissrutiner 

Remissindikation till akutmottagning

• Misstänkt akut tyreoidit
• Subakut tyreoidit med allmänpåverkan
• Tyreotoxisk kris

Remissindikation till endokrinologmottagning

• Misstänkt Graves sjukdom eller recidiv – särskilt skyndsamt vid endokrin oftalmopati
• Tyreotoxikos och önskemål om graviditet eller debut under graviditet
• Misstänkt subakut tyreoidit med atypiska symtom eller utebliven förbättring
• Subklinisk hypertyreos med upprepade TSH < 0,1 eller vid TSH 0,1-0,4 och toxiska symtom

Komplikationer

• Hypertyreos med TSH < 0,1 mlE/l - ökad risk för förmaksflimmer, hjärt-kärlsjukdom, osteoporos och demens.
• Radiojodbehandling - ökad risk för graviditetskomplikation för moder och foster och för hypotyreos efter behandling, ibland efter lång tid
• Tyreostatikabehandling - ökad risk för agranulocytos, särskilt första månaderna, samt risk för efterföljande hypotyreos.

Klinisk uppföljning

Efter behandling av Graves sjukdom (oavsett behandlingsstrategi) bör patienten följas med tyreoideaprover livet ut. Även ögonsymtom kan recidivera.

Patientinformation

• Hypertyreos – ökad produktion av sköldkörtelhormon (1177.se)
• Struma – förstorad sköldkörtel (1177.se)

Referenser

• Nationellt vårdprogram för hypertyreos (pdf)
• Hyperthyroidism (uptodate.com)
• Overview of the clinical manifestations of hyperthyroidism in adults (uptodate.com)
• Tyreoideasjukdomar (old.lakemedelsboken.se)
• Standardiserat vårdförlopp sköldkörtelcancer (kunskapsbanken.cancercentrum.se)
• Hypertyreos (viss.nu)
• Tyreotoxikos, hypertyreos (mediabas.se)

Om innehållet

Publicerat: 2024-10-23
Giltigt till: 2028-10-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne