Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär utredning av hyperkalcemi

Specialiserad vård

• Akutmottagning – svår hyperkalcemi eller hyperkalcemi med allmänpåverkan eller njurpåverkan
• Mottagning – utredning och behandling vid misstänkt primär hyperparatyreoidism eller malignitet

Bakgrund

Kalcium är viktigt för skelettet men även för neuromuskulära och metabola funktioner. Dess plasmahalt regleras via D-vitamin, parathormon och kalcitonin.

Definition

Hyperkalcemi innebär förhöjt kalciumvärde i blodet och kan graderas utifrån nivån. Symtomens svårighetsgrad korrelerar inte alltid till kalciumnivån. Exakta värden kan variera mellan olika laboratorier.

Risk för hyperkalcemisk kris föreligger vid svår hyperkalcemi. Riktvärde för svår hyperkalcemi är:

• calciumjon >1,7 eller korrigerat Ca >3,4 eller
• calciumjon >1,6 eller korrigerat Ca >3 mmol/L i kombination med symtom.

Epidemiologi

I öppenvård ses hyperkalcemi hos 1–4 % av patienterna. Motsvarande siffra för slutenvårdspatienter är 0,2–3 %.

Etiologi

Vanligaste orsakerna är primär hyperparatyreoidism och malignitet (90 %). 10 % av patienter med cancersjukdom uppvisar höga kalciumvärden.

Orsakerna till hyperkalcemi indelas efter nivån på paratyreoideahormon (PTH):

• PTH-beroende (högt S-PTH eller inom övre referensområdet)
• PTH-oberoende (lågt S-PTH)

PTH-orsakad hyperkalcemi

• Primär hyperparatyreoidism (pHPT) – vanligast, ofta postmenopausalt hos kvinnor, finns i alla åldrar
• Familjär hypokalcurisk hyperkalcemi (FHH) – familjär form med låg kalciumutsöndring i urin, och bristande inhibering av PTH-sekretion trots hyperkalcemi
• Litiumbehandling
• Njursvikt – ibland med påföljande tertiär hyperparatyreoidism

Icke PTH-orsakad hyperkalcemi

• Malign tumör – bröstcancer, myelom, lungcancer, lymfom och njurcancer kan ge hyperkalcemi (även utan kända skelettmetastaser)
• Skelettmetastaser
• Granulomatös sjukdom (som sarkoidos) – granulom bildar aktivt D-vitamin
• Läkemedel – exempelvis tiazider (främst vid andra predisponerande faktorer), kan även demaskera en pHPT
• Mjölkalkalisyndrom – massivt intag av kalcium och absorberbart alkali (antacida)
• Immobilisering
• D-vitaminintoxikation
• Tyreotoxikos

Utredning

Symtom

Vid måttlig hyperkalcemi

• Törst, polyuri
• Illamående, förstoppning
• Trötthet, muskelsvaghet och nedstämdhet

Vid uttalad hyperkalcemi

Symtom som vid måttlig samt:

• kräkningar, intorkning
• huvudvärk, förvirring
• hypertoni, arytmi.

Hyperkalcemisk kris

• Livshotande tillstånd med snabb sjukdomsutveckling
• Dehydrering, psykiska symtom, apati

Anamnes

• Aktuella symtom
• Fraktur – ökad frakturrisk föreligger
• Läkemedel
• Andra sjukdomar

Status

• Allmäntillstånd
• Hjärta
• Blodtryck
• Psykiskt status – avseende kognitiv funktion, depression, ångest
• Överväg EKG – arytmi, förkortad QT-tid

Handläggning vid utredning

• Vid förhöjt kalciumvärde och opåverkad patient bör kalcium kontrolleras om.
• Vid kvarstående förhöjt värde bör kalcium kontrolleras i relation till PTH och annan bakomliggande orsak övervägas.
• Läkemedelslistan kontrolleras.

Högt PTH (eller inom övre referensområdet) talar för PTH-beroende hyperkalcemi.

Bedömning inom specialiserad vård rekommenderas:

• akut vid hyperkalcemisk kris eller hyperkalcemi med allmänpåverkan eller njurpåverkan.
• vid behov vid måttlig-svår hyperkalcemi vid palliativ vård
• vid misstänkt primär hyperparatyreoidism
• vid behov av fortsatt utredning av hyperkalcemi i vissa fall.

Laboratorieprover

• Kalciumjon
• PTH
• Överväg SR, Hb, fosfat, kreatinin, ALP, TSH och D-vitamin

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling ges utifrån kalciumnivå, klinisk bild och bakomliggande orsak. Icke-symtomgivande lätt förhöjt kalciumvärde behöver inte behandlas men kalciumvärdet bör följas.

Handläggning vid behandling vid hyperkalcemi vid palliativ vård

• Behandling sker främst inom specialiserad vård
• Sätt ut kalcium och D-vitamin
• Ta kontakt med specialiserad vård för ställningstagande till inledning av rehydrerande behandling (med NaCl 9 mg/ml)

Kirurgisk behandling 

Vid hyperkalcemi orsakad av primär hyperparatyreoidism är kirurgi den enda kurativa behandlingsformen. Behandling kan vara aktuell vid:

• hög kalciumnivå eller symtomgivande hyperkalcemi
• njursten, osteoporos/osteopeni.

Remissrutiner 

Remissindikation akutmottagning

• Svår hyperkalcemi
• Hyperkalcemi med dehydrering, förvirring eller nytillkommen kreatininstegring
• Misstanke om D-vitamin-intoxikation

Remissindikation specialiserad vård

• Primär hyperparatyreoidism, hyperkalcemi hos patient <40 år och vid oklar diagnos (endokrinolog)
• Misstanke om sekundär hyperparatyreoidism vid njursjukdom (njurmedicin)
• Lågt PTH och misstanke om bakomliggande malignitet/annan sjukdom
• Hyperkalcemi hos patient med palliativ vård, vid behov

Komplikationer

• Osteoporos
• Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom

Patientinformation

Så fungerar hormonsystemet (1177.se)

Referenser

• Nationellt vårdprogram för primär hyperparatyreoidism (kunskapsstyrningsvard.se) 
• Hyperkalcemi (cancercentrum.se)
• Hyperkalcemi (kunskapsstodforvardgivare.se)
• Rubbningar i kalciumomsättningen (old.lakemedelsboken.se)
• Hyperkalcemi (medibas.se)
• Hyperkalcemi (viss.nu)

Om innehållet

Publicerat: 2024-06-10
Giltigt till: 2028-06-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne