Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling av vitamin B12- och folatbrist

Hematologmottagning

• Annan samtidig blodsjukdom

Bakgrund

Definition

Vitamin B12-brist innebär brist på kobalamin eller cyanokobalamin oavsett orsak.

Folatbrist innebär brist på folsyra eller folat (även benämnd vitamin B9 eller folacin). Folat tillhör gruppen B-vitaminer och är ett samlingsnamn för alla syntetiska och naturliga folatformer. Den syntetiska formen benämns folsyra.

Epidemiologi

Vitamin B12-brist ökar med stigande ålder och förkommer hos cirka 6 % av personer äldre än 60 år.

Etiologi

Brist på vitamin B12 och folat uppkommer vanligen på grund av bristande upptag men kan även bero på lågt intag, ökad förbrukning, inaktivering eller defekt metabolism.

Riskfaktorer

Flera vanliga predisponerande faktorer finns.

• Atrofisk gastrit – autoimmun eller orsakad av H. pylori
• Tarmkirurgi – gastric bypass, ventrikel- eller tunntarmsresektion
• Tarmsjukdom – celiaki, Mb Crohn i tunntarm
• Läkemedel – protonpumpshämmare och metformin (vitamin B12-brist), metotrexat, vissa antiepileptika eller trimetoprim (folatbrist).
• Kost – vegankost (vitamin B12-brist), viss vegan- och vegetarisk kost, särskilt vid överkokade eller folatfattiga grönsaker (folatbrist)
• Bakteriell överväxt i magsäck eller tunntarm
• Alkoholöverkonsumtion
• Hög ålder
• Graviditet

Samsjuklighet

Samtidig järnbrist (kombinerad brist) är vanligt.

Utredning

Symtom

Brist på vitamin B12 och folat ger sällan symtom initialt. Symtomen utvecklas i regel successivt över lång tid.

• Allmänna – håravfall, trötthet
• Slemhinnor – tungsveda
• Manlig infertilitet
• Polyneuropati – symmetrisk, perifer debut med domningar och stickningar i fötter
• Neuropsykiatriska – mental förlångsamning, minskad aptit, yrsel, ostadig gång, depression, konfusion och demens
• Autonom dysfunktion – ortostatism, anhidros, impotens, blåsatoni, i sent skede
• Anemi

Anamnes

• Riskfaktorer
• Andra sjukdomar
• Läkemedel

Status

• Allmäntillstånd – kognitiv funktion
• Hjärta, blodtryck
• Mun och svalg – atrofisk glossit, munvinkelragader
• Neurologstatus – särskilt balans, motorik och perifer sensibilitet inklusive vibrations- och ledsensibilitet

Handläggning vid utredning

• Ta blodprover för att verifiera om brist på vitamin B12 och/eller folat föreligger.
• Kontrollera om samtidig anemi och järnbrist föreligger och utred vidare vid förekomst.
• Utred om möjligt predisponerande faktorer för vitamin B12- och folatbrist.
• Beakta att flera predisponerande faktorer kan samverka.
• I vissa oklara fall kan provbehandling med uppföljande provtagning övervägas.

Laboratorieprover

• Vitamin B12 och folat
• Vid vitamin B12-värde >250 pmol/L är brist osannolik.
• Vid vitamin B12-värde <250 pmol/L rekommenderas ytterligare provtagning.
• Vid normalt folatvärde utan samtidig vitamin B12-brist är folatbrist osannolik.
• Vid vitamin B12-brist kan folat- och järnvärden vara falskt förhöjda, vilket kan demaskeras vid behandling med vitamin B12.

Homocystein och metylmalonat

• Vid normalt homocystein är vitamin B12- och folatbrist osannolikt.
• Vid normalt metylmalonat är vitamin B12-brist osannolikt.
• Nedsatt njurfunktion kan höja värdet på homocystein och metylmalonat.

Andra prover

• S-Gastrin (atrofisk gastrit), S-Pepsinogen (corpusatrofi) och/eller Transglutaminasantikroppar (celiaki) kan övervägas vid utredning av predisponerande faktorer om gastroduodenoskopi är kontraindicerad.
• Nedsatt njurfunktion kan påverka gastrin och pepsinogen.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Behandla om möjligt predisponerande faktorer.
• Ge förebyggande behandling till patient med livslånga predisponerande faktorer.
• Ge kostråd och överväg dietistkontakt.
• Korrigera vitamin B12-brist före behandling med folat vid samtidig folatbrist för att inte utlösa eller försämra neurologiska symtom.

Nutrition

• Vitamin B12 – finns i animaliska livsmedel.
• Folat – finns framförallt i mörkgröna bladgrönsaker, kål, baljväxter, frukt och bär.

Läkemedelsbehandling

• Peroral behandling med vitamin B12 ges i de flesta fall.
• Vid svåra symtom eller vid terapisvikt med peroral behandling kan parenteral behandling vara aktuell (rekvireras).

Remissionsbehandling

• Vitamin B12 peroralt – tablett cyanokobalamin 2 mg x 2 i 1 månad
• Vitamin B12 injektion – injektionsvätska hydroxokobalamin 1 mg intramuskulärt eller subkutant var till varannan dag i 7–14 dagar
• Folat peroralt – tablett folsyra 5 mg x 1 i cirka 2 veckor

Underhållsbehandling

• Vitamin B12 peroralt – tablett cyanokobalamin 1 mg x 1 i första hand
• Vitamin B12 injektion – injektionsvätska hydroxokobalamin 1 mg intramuskulärt eller subkutant var 1–3:e månad
• Folat peroralt – tablett folsyra 1 mg per dygn

Vid graviditet

Folat rekommenderas som profylax under delar av eller hela graviditeten beroende på om kvinnan tillhör en riskgrupp eller inte. Vid konstaterad folatbrist rekommenderas remissionsbehandling under hela graviditeten.

Anemi – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation hematologmottagning

• Annan samtidig blodsjukdom

Komplikationer

• Obehandlad vitamin B12-brist kan ge irreversibla neurologiska och neuropsykiatriska symtom samt livshotande pancytopeni.
• Folatbrist vid konception och tidig graviditet ökar risken för neuralrörsdefekter hos barnet.

Klinisk uppföljning

Förbättring av symtom orsakade av vitamin B12- eller folatbrist sker långsamt, under flera månader. Vissa symtom kan kvarstå trots behandling.

Kliniska kontroller och uppföljning av insatt behandling rekommenderas utifrån patientens behov och eventuella underliggande sjukdomar.

Vid klinisk kontroll:

• kontrollera blodprover
• utvärdera om eventuella nya läkemedel satts in som kan påverka upptag av vitamin B12 eller folat
• bedöm om indikation för vitaminbehandling kvarstår.

Patientinformation

• Brist på vitamin B12 (1177.se)
• Vitamin B12 (livsmedelsverket.se)
• Folat (livsmedelsverket.se)

Om innehållet

Publicerat: 2021-01-26
Giltigt till: 2025-01-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne