Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Utredning och behandling av vitamin B12- och folatbrist.

Hematologmottagning

• Annan samtidig blodsjukdom.

Bakgrund

Definition

Vitamin B12 benämns även kobalamin eller cyanokobalamin. Brist på vitamin B12 innebär brist oavsett bakomliggande orsak.

Folat benämns även vitamin B9 eller folacin. Folat är ett samlingsnamn för alla syntetiska och naturliga folatformer, medan folsyra är benämningen av den syntetiska formen. Brist på folat innebär brist oavsett bakomliggande orsak.

Epidemiologi

Brist på vitamin B12 ökar med stigande ålder och förkommer hos cirka 2–6 % av befolkningen.

Etiologi

Brist på vitamin B12 och folat beror oftast på bristande upptag men kan även bero på lågt intag, ökad förbrukning, eller defekt metabolism.

Riskfaktorer

• Läkemedel – protonpumpshämmare och metformin (vitamin B12-brist), metotrexat, vissa antiepileptika eller trimetoprim (folatbrist).
• Kost – vegankost (vitamin B12-brist), viss vegan- och vegetarisk kost, särskilt vid överkokade eller folatfattiga grönsaker (folatbrist).
• Alkoholöverkonsumtion, lustgasanvändning.
• Tarmsjukdom – celiaki, Mb Crohn i tunntarm.
• Hög ålder.
• Graviditet. 
• Atrofisk gastrit – autoimmun eller orsakad av H. pylori.
• Tarmkirurgi – gastric bypass, ventrikel- eller tunntarmsresektion.
• Bakteriell överväxt i magsäck eller tunntarm.

Utredning

Symtom

Patienten är ofta symtomfri initialt. Symtomen utvecklas ofta gradvis under lång tid.

• Trötthet, minskad aptit.
• Håravfall.
• Tungsveda (B12-brist), munsår (folat-brist).
• Polyneuropati med perifer debut av domningar och stickningar i fötter symmetriskt.
• Yrsel, ostadig gång.
• Mental förlångsamning, depression, konfusion och demens (vanligast vid B12-brist).
• Manlig infertilitet.

Anamnes

• Riskfaktorer. 
• Andra sjukdomar.
• Läkemedel.

Status

• Mun och svalg – atrofisk glossit, munvinkelragader.
• Neurologstatus – särskilt balans, motorik och perifer sensibilitet inklusive vibrationssinne.
• Övrigt status efter behov.

Handläggning vid utredning

• Kontrollera blodprover för att verifiera om brist på vitamin B12 och/eller folat föreligger.
• Kontrollera om samtidig anemi och järnbrist föreligger, utred järnbrist vidare vid förekomst.
• Utred om möjligt riskfaktorer för vitamin B12- och folatbrist och beakta att flera faktorer kan samverka.

Laboratorieprover

B12-, folatutredning

B12 och folat analyseras, om resultaten för dessa analyser ligger i gråzonen då brist ej kan vare sig påvisas eller uteslutas sker kompletterande analyser av homocystein och vid behov metylmalonat (MMA) enligt en särskild algoritm.

Denna utredning lämpar sig inte vid kontroll av brist på vitamin B12 i samband med lustgasbruk. I dessa fall bör vitamin B12 och folat beställas var för sig.

Vitamin B12 och folat, enstaka prover

I de fall vitamin B12 och folat har analyserats var för sig:

• vid vitamin B12-värde >250 pmol/L är brist osannolik
• vid vitamin B12-värde <250 pmol/L rekommenderas ytterligare provtagning
• vid normalt folatvärde utan samtidig vitamin B12-brist är folatbrist osannolik
• vid vitamin B12-brist kan folat- och järnvärden vara falskt förhöjda, vilket kan demaskeras vid behandling med vitamin B12.

Homocystein och metylmalonat

Homocystein och metylmalonat ingår vid behov i B12-, folatutredningen.

• Vid normalt homocystein är vitamin B12- och folatbrist osannolikt.
• Vid normalt metylmalonat är vitamin B12-brist osannolikt.
• Nedsatt njurfunktion kan höja värdet på homocystein och metylmalonat.

Övriga prover

Vid misstanke om nedsatt upptag kan transglutaminasantikroppar (celiaki), S-Gastrin (atrofisk gastrit och/eller S-Pepsinogen (corpusatrofi) övervägas. Nedsatt njurfunktion kan påverka gastrin och pepsinogen.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Behandla om möjligt riskfaktorer.
• Ge förebyggande behandling till patient med livslånga riskfaktorer.
• Ge kostråd och överväg dietistkontakt.
• Korrigera vitamin B12-brist före behandling med folat vid samtidig folatbrist för att inte utlösa eller försämra neurologiska symtom.

Nutrition

• Vitamin B12 – finns i animaliska livsmedel.
• Folat – finns framförallt i mörkgröna bladgrönsaker, kål, baljväxter, frukt och bär.

Läkemedelsbehandling

• Peroral behandling med vitamin B12 ges i de flesta fall.
• Vid svåra symtom eller vid terapisvikt med peroral behandling kan parenteral behandling vara aktuell (rekvireras).

Remissionsbehandling

• Vitamin B12 peroralt – tablett cyanokobalamin 2 mg x 2 i 1 månad.
• Vitamin B12 injektion – injektionsvätska hydroxokobalamin 1 mg intramuskulärt eller subkutant var till varannan dag i 7–14 dagar.
• Folat peroralt – tablett folsyra 5 mg x 1 i cirka 2 veckor.

Underhållsbehandling

• Vitamin B12 peroralt – tablett cyanokobalamin 1 mg x 1 i första hand.
• Vitamin B12 injektion – injektionsvätska hydroxokobalamin 1 mg intramuskulärt eller subkutant var 3:e månad.
• Folat peroralt – tablett folsyra 5 mg, 1 tabl per vecka.

I vissa fall kan högre doser behövas.

Vid graviditet

Folat rekommenderas som profylax under delar av eller hela graviditeten beroende på om den gravida tillhör en riskgrupp eller inte. Vid konstaterad folatbrist rekommenderas remissionsbehandling under hela graviditeten.

Anemi – Skånelistan med Bakgrundsmaterial

Remissrutiner 

Remissindikation hematologmottagning

• Annan samtidig blodsjukdom.

Komplikationer

• Obehandlad vitamin B12-brist kan ge irreversibla neurologiska och neuropsykiatriska symtom samt livshotande pancytopeni.
• Folatbrist vid konception och tidig graviditet ökar risken för neuralrörsdefekter hos barnet.

Klinisk uppföljning

Förbättring av symtom orsakade av vitamin B12- eller folatbrist sker långsamt, under flera månader. Vissa symtom kan kvarstå trots behandling.

Kliniska kontroller och uppföljning av insatt behandling rekommenderas utifrån patientens behov och eventuella underliggande sjukdomar.

Vid klinisk kontroll:

• kontrollera vitamin B12 respektive folat
• utvärdera om eventuella nya läkemedel satts in som kan påverka upptag av vitamin B12 eller folat
• bedöm om indikation för vitaminbehandling kvarstår.

Patientinformation

• Brist på vitamin B12 (1177.se)
• Vitamin B12 (livsmedelsverket.se)
• Folat (livsmedelsverket.se)

Referenser

• Causes and pathophysiology of vitamin B12 and folate deficiencies (UpToDate.com)  [2025-08-26]  
• Clinical manifestations and diagnosis of vitamin B12 and folate deficiencies (UpToDate.com) [2025-05-19]
• Vitamin B12-brist (medibas.se) [2025-05-19]  
• Anemi – Skånelistan med Bakgrundsmaterial [2025-05-22]
• Treatment of vitamin B12 and folate deficiencies (UpToDate.com) [2025-05-22] 

Om innehållet

Publicerat: 2025-10-07
Giltigt till: 2029-10-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne