Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och behandling

Akutmottagning

• Cauda equina syndrom eller snabbt progredierande pares vid lumbago-ischias
• Misstänkt skelett- eller nervskada efter ryggtrauma
• Misstanke om spondylit

Ortopedmottagning

• Resistent, funktionsnedsättande lumbalt diskbråck
• Tumör
• Symtomgivande spondylolys/-listes

Reumatologmottagning

• Inflammatorisk ryggsjukdom

Bakgrund

Lumbago-ischias (ländryggssmärta med utstrålning) utgör omkring 15 % av all ländryggssmärta.

Ländryggssmärta utan utstrålning kallas lumbago.

Vid misstanke om lumbal spinal stenos eller lumbago, se specifika rekommendationer.

Epidemiologi

Lumbago-ischias förekommer oftast i åldern 30–50 år. Det är vanligare bland kvinnor än bland män.

Etiologi

Diskbråck är den vanligaste orsaken till lumbago-ischias. Diskbråck utvecklas när degenerativa förändringar leder till minskning av diskens höjd samt buktning och bråckbildning. Ett diskbråck påverkar nervrötterna genom inflammatoriska processer och mekaniskt tryck.

Riskfaktorer

• Hereditet
• Övervikt, rökning, fysisk inaktivitet
• Tunga lyft i kombination med vridning av bålen
• Helkroppsvibrationer
• Spondylolys

Utredning

Symtom

Typiska symtom vid lumbago-ischias:

• debuterar mest akut, ofta efter tungt arbete
• smärta som förvärras av ökat buktryck (hosta eller nysning)
• känselbortfall, pareser, domningar och parestesier speciellt i underbenet ner till tårna
• ökade symtom vid sittande och framåtböjning 
• minskade symtom av att gå och att ligga plant på rygg med benen böjda i 90°.

Anamnes

• Tidigare cancersjukdom
• Nedsatt allmäntillstånd eller viktförlust
• Tidigare trauma
• Strukturell deformitet i ryggraden
• Systemisk steroidbehandling
• Droger
• Psykisk sjukdom och psykosocial situation

Röda flaggor

• Successivt ökande, konstant svår värk och nattlig värk
• Förändrade eller nytillkomna ryggsymtom
• Längre duration än 2–3 månader
• Nydebuterad ryggsmärta före 18 och efter 55 års ålder
• Misstanke om infektion eller inflammatorisk ryggsjukdom
• Nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
• Nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren ändtarmen eller könsorganen
• Plötsligt påkommen sexuell dysfunktion

Gula flaggor

• Emotionella – rädsla för ökad smärta vid aktivitet, ökat fokus på somatiska symtom
• Kognitiva – katastroftankar, övertygelse om att smärta betyder skada eller att smärtan måste försvinna innan aktiviteter/arbete kan återupptas
• Beteende – disproportionellt undvikande av aktiviteter/rörelser, överkonsumtion av smärtstillande

Status

Typiska fynd vid lumbago-ischias:

• smärtskolios
• generellt nedsatt rörlighet i ryggen
• palpationsömhet i nedre delen av ländryggen
• positiv Lasègues test (straight leg raise) är starkt korrelerad till diagnosen, särskilt korsad Lasègue
• nedsatt motorisk kraft att gå på häl (L5-rot) eller stå på tå (S1-rot)
• neurologiskt bortfall ger sensorisk eller motorisk påverkan relaterad till nervrotens nivå.

Kontrollera även att puls i ljumskarna och distalt är normala.

Undersök höftlederna, nedsatt rörlighet kan tyda på höftledssjukdom.

Statusfynd relaterat till nervrot L4-S1

Statusfynd	Nervrot L4	Nervrot L5	Nervrot S1
Myotom (nedsatt förmåga)	Quadriceps (knäextension)	Extensor hallucis longus (stortåextension)	Gastrocnemius (Plantarflexion av fot)
Dermatom (smärta, känselbortfall)	Lårets framsida, underbenets fram- och insida	Utsida lår, utsida, framsida underben, fotryggen	Lårets och underbenets baksida, utsida av foten
Reflex (försvagad)	Patellar	-	Achilles

Alarmerande statusfynd

Följande fynd kan tala för cauda equina-syndrom:

• Påverkan av sakrala nervsegmenten med så kallad ridbyxeanestesi samt nedsatt till upphävd plantar stortåextension och plantar flexion
• Nedsatt eller obefintlig sfinktertonus
• Nytillkommen inkontinens eller blåsretention

Handläggning vid utredning

• Diagnosen ställs utifrån en fokuserad anamnes, typiska symtom och status. Om dessa talar starkt för lumbalt diskbråck behövs ingen ytterligare utredning initialt.
• För att identifiera fortsatt utredningsbehov är det viktig att lyssna på och samtala med patienten om smärtans orsak, konsekvenser och förlopp.
• Vid röda flaggor utred misstänkt bakomliggande orsak genom provtagning, bilddiagnostik och vid behov akut bedömning inom specialiserad vård.
• Akut bedömning av ortoped rekommenderas vid alarmerande statusfynd som kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom).

Psykosociala faktorer, gula flaggor, kan påverka utveckling av långvarig smärta och bidra till utvidgad utredning med MR.

Laboratorieprover

Överväg Hb, SR, CRP, leukocyter och urinsticka, samt eventuellt andra prover för att utesluta differentialdiagnoser.

Bilddiagnostik

MR utan kontrast kan övervägas vid oklar diagnos eller röda flaggor.

Indikation för primärvården att beställa MR ländrygg översikt:

• Smärttillstånd i > 3-4 veckor och minst en röd flagga
• Radikulära smärtor – som inte kan behandlas eller ej förbättrats på 6 veckor (trots behandling)
• Smärttillstånd i > 8 veckor med gula flaggor

Observera att bilddiagnostiska förändringar sällan korrelerar till lumbalt diskbråck.

Differentialdiagnoser

• Muskulärt betingad smärta
• Lumbal spinal stenos
• Metastas, tumör
• Osteoporos med kotkompression
• Spondylodiskit eller spondylolistes
• Höftledsjukdomar
• Inflammatoriska ryggsjukdomar som ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) och psoriasisartrit
• Vaskulär insufficiens eller dissekerande aortaaneurysm
• Fraktur

Behandling

Handläggning vid behandling

• Behandlingen utgörs av en kombination av egenvård, läkemedelsbehandling och tidigt omhändertagande av fysioterapeut utifrån patientens behov.
• Informera patienten om att prognosen vid lumbago-ischias oftast är god.
• Vid långvarig smärta, gör en smärtanalys och överväg multimodal behandling.
• Kognitiv beteendeterapi kan ha god effekt vid kronisk lumbago-ischias.
• Kirurgi kan vara aktuellt vid bestående, svåra symtom under längre än 2–3 månader.

Egenvård

Ge råd om att:

• fortsätta vara rörlig
• vara fysiskt aktiv, exempelvis ta korta promenader flera gånger dagligen
• undvika sittande och framåtböjning
• vila liggande i ryggläge med höft och knä böjt i 90° på fast underlag
• pröva värme i det akuta skedet.

Fysioterapi

• Individuellt anpassad träning
• MDT (Mc Kenzie-bedömning och övningar)
• Manuell terapi som manipulation, mobilisering och massage

TENS eller akupunktur kan provas om effekten av läkemedel är bristfällig och besvären pågått under längre tid.

Ultraljud och laserterapi har tveksam effekt.

Multimodal rehabilitering

Multimodal rehabilitering kännetecknas av en kombination av fysiologiska, medicinska, psykologiska och sociala insatser. Rehabiliteringen utförs av ett team bestående av till exempel läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog, kurator och sjuksköterska och pågår vanligtvis under flera veckor.

Läkemedelsbehandling

• Paracetamol
• COX-hämmare
• Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig neuropatisk smärta
• Vid svåra ryggbesvär: opioider (kortvarig behandling 7–14 dagar)

Kirurgisk behandling

När kirurgisk behandling är aktuell utförs diskektomi, antingen som mikrokirurgi eller i öppen kirurgi.

Remissrutiner 

Remissindikation akutmottagning

• Cauda equina syndrom eller lumbago-ischias med snabbt progredierande pares
• Ryggtrauma med stark misstanke om skelett- eller nervskada
• Misstanke om spondylit

Remissindikation ortopedmottagning

• Svår funktionshindrande lumbago-ischiassmärta i > 6–8 veckor utan behandlingseffekt
• Dermatomföljande bensmärta (rhizopati), neurologiska bortfall med/utan positiv Lasègue
• Misstanke om tumör
• Symtomgivande spondylolys/-listes
• Svår arbetshindrande lumbago i 4-6 månader efter multidisciplinärt smärtomhändertagande

Sjukskrivning

Återgång i arbete trots kvarstående besvär förbättrar ofta prognosen på längre sikt.

Lumbago-ischias, diskbråck, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Komplikationer

Lumbago-ischias kan leda till:

• kroniska ländryggssmärtor
• lumbal spinal stenos
• cauda equina-syndrom.

Klinisk uppföljning

Överväg alltid differentialdiagnoser vid atypiska symtom, utebliven förbättring eller vid försämring.

Patientinformation

Diskbråck (1177.se)

Relaterad information

Fysisk aktivitet vid långvariga rygg- och nackbesvär – FYSS (pdf) 

Arbetsmiljöns betydelse för ryggproblem (sbu.se)

Multimodal rehabilitering vid långvarig ländryggsmärta (sbu.se)

Ont i ryggen, ont i nacken (sbu.se)

Om innehållet

Publicerat: 2019-09-23
Giltigt till: 2024-12-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne