Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Serumkoncentrationer av psykofarmaka

Bakgrundsmaterial

Information om alkoholberoende finns i separat behandlingsrekommendation.

Terapiråd

Behandling av akut opioidabstinens

Vid akut abstinens avgörs vårdnivån av de aktuella abstinenssymtomen, psykiatrisk och somatisk samsjuklighet samt suicidrisken. Abstinensbehandling leder till minskad tolerans och ökar därmed risken för överdoser i efterförloppet. Det är därför av största vikt att det finns en god planering efter avslutad abstinensbehandling.

Läkemedelsassisterad rehabilitering för opioidberoende (LARO)

LARO är ett evidensbaserat behandlingsprogram för opioidberoende som innefattar medicinsk och psykologisk behandling samt psykosociala interventioner. Behandlingen syftar till att ge patienten ökade förutsättningar till att uppnå drogfrihet samt god psykisk och fysisk hälsa. Den medicinska substitutionsbehandlingen sker med långverkande opioider såsom metadon, levometadon eller buprenorfin. Preparaten kan endast förskrivas av specialistläkare i psykiatri som är verksam vid beroendeenhet där LARO-behandling ges.

Regionala riktlinjer angående LARO-behandling

Behandling av iatrogent opioidberoende

Patient med beroende ska hjälpas att ta kontroll över sin överkonsumtion. Den läkare som initierar förskrivningen ansvarar för uppföljningen. För stöd vid nedtrappning var god se

Riktlinjer vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel i Region Skåne

Förskrivande läkare bör beakta att det förekommer läckage av opioider till personer som har ett pågående opioidberoende. Man bör beakta att blandmissbruk med bensodiazepiner och alkohol inte är ovanligt. Blandmissbruk kan vara svårt att handlägga och kräva mycket tid och resurser.

Tillsammans med patienten etableras en behandlingsallians utifrån en förtroendefull relation, gemensam problemformulering och behandlingsupplägg. Man utgår ifrån ett stabiliseringsschema vilket innebär att aktuellt intag fördelas på regelbunden dosering över dygnet med långverkande preparat.

Patienten upplever ofta en förbättring eftersom koncentrationen av läkemedlet blir jämnare. Efter en till två veckor påbörjas nedtrappningen. Man trappar då ned med cirka 5–10 % av ursprungsdosen med dossänkning en gång per vecka.

Förskrivning av naloxon nässpray bör övervägas hos patienter med opioidberoende i allmänhet och hos de patienter som står på mer än 50 mg morfinekvivalent/dygn i synnerhet

Behandling av iatrogent bensodiazepinberoende

Patient med beroende ska hjälpas att ta kontroll över sin överkonsumtion. Den läkare som initierar förskrivningen ansvarar för uppföljningen. För stöd vid nedtrappning var god se

Riktlinjer vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel i Region Skåne

Man inleder nedtrappningen med att stabilisera intaget över några veckor genom att fördela dosen på fasta tider över dygnet. Därefter påbörjas den successiva dosminskningen som sker i små steg över lång tid. Beroende på hur höga doser som patienten tagit kan nedtrappningen ta många månader.

Utsättning av zopiklon och zolpidem kan ske på flera sätt. Antingen minskas dosen successivt eller, om inte ett avancerat beroende föreligger, så reduceras antalet nätter som patienten tar preparatet; sex nätter per vecka i två veckor, fem nätter per vecka i två veckor och så vidare.

Ett tredje alternativ kan vara att ersätta preparatet med icke beroendeframkallande läkemedel så som alimemazin, dock ej vid ett beroende där abstinensepilepsi bedöms föreligga.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner kan användas vid nedtrappning av bensodiazepiner och GHB. Använd i första hand bensodiazepiner med längre halveringstid såsom diazepam.

Konverteringsguide för bensodiazepiner

Buprenorfin

Buprenorfin är en partiell agonist för my- och kappareceptorerna. Preparatet administreras sublingualt på grund av låg biotillgänglighet vid peroralt intag.

Depotberedningar av buprenorfin finns som implantat och subkutan injektion. Båda beredningsformerna används inom LARO som substitutionsbehandling vid opioidberoende.

Buprenorfin/Naloxon

Buprenorfin är en partiell agonist för myreceptorer och viss agonistisk effekt på kappareceptorer. Naloxon är en kompetitiv antagonist på myreceptorn och även effekt på delta- och kappareceptorer. . Kombinationen av dessa två preparat är framtagen för att buprenorfin inte ska ha effekt vid intravenös administration. Naloxon som administreras per os eller sublingualt genomgår en närmast total förstapassagemetabolism och har därmed små farmakologiska effekter. Vid injektion av naloxon blir den antagonistiska effekten däremot relevant och minskar effekten av buprenorfin.

Preparatet ordineras inom ramen för vård på en LARO-enhet, som substitutionsbehandling vid opioidberoende.

Levometadon

Levometadon (R-metadon) är ett läkemedel bestående av den ena enantiomeren av metadon, som har agonistisk effekt på myreceptorn. Preparatet verkar på samma sätt som metadon. Levometadon är däremot dubbelt så potent som racemiskt metadon. Preparatet används som substitutionsbehandling vid opioidberoende inom ramen för vård på LARO-enhet. Biverkningarna för levometadon är desamma som för metadon, se nedan. Studier visar att QTc-förlängning är mindre vanligt hos de som behandlas med levometadon jämfört med metadon.

Metadon

Metadon är en opioidreceptoragonist och NMDA-receptorantagonist. Preparatet används inom ramen för vård på LARO-enhet, som substitutionsbehandling vid opioidberoende.

Naloxon

Naloxon är en kompetitiv opioidreceptorantagonist som administreras intranasalt eller intravenöst i syfte att reversera effekter vid överdosering av opioider. Effektdurationen varierar från 45 minuter till 4 timmar. Vid intoxikation med långverkande opioider kan preparatet därmed behöva administreras vid upprepade tillfällen. Naloxon nässpray kan vid opioidöverdos vara en livräddande behandling och bör således finnas till hands där personer med opioidbehandling och/eller opioidberoende vistas.

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Buprenorfin

Buprenorfin är kontraindicerat vid leverinsufficiens, respiratorisk insufficiens, alkoholberoende och allvarlig alkoholabstinens. Därutöver är även kontinuerlig behandling med naltrexon och nalmefen kontraindicerat.

Buprenorfin/Naloxon

Samma kontraindikationer som för buprenorfin.

Metadon och levometadon

Kontraindikationer inkluderar allvarligt sviktande lungfunktion. Samtidig behandling med MAO-hämmare ger ökad risk för serotonergt syndrom. Metadon kan ge förlängd QTc vilket förutsätter att EKG följs före och under behandling. Särskilt viktigt är detta vid högre doser eller vid samtidig förskrivning av andra preparat som förlänger QTc.

Nalmefen

Kontraindikationer för behandling är behandling med opioider, opiodberoende, pågående opioidabstinens samt nedsatt njur-­ eller leverfunktion.

Naltrexon

Kontraindikationer för behandling är akut hepatit, gravt nedsatt leverfunktion, nedsatt njurfunktion men också opioidmissbruk eller samtidig användning av opioidläkemedel.

Om tillståndet

Allmänt

I arbetet som läkare träffar man patienter som utvecklat substansberoende och/eller andra former av beroende. Ibland är beroendeproblematiken uttalad, andra gånger är den svåridentifierad. Beroende är vanligt och påverkar patienten både kroppsligen, psykologiskt och socialt. Ansvaret för behandling av beroendesjukdom ligger hos flera aktörer; primärvård, socialtjänst och psykiatri.

Bakgrund och diagnostik vid beroende

Opioider

Opioider binder till kappa-, delta- och myreceptorer där de två senare ger upphov till de symtom som är mest relevanta i beroendesammanhang. I kroppen finns endogena substanser; endorfiner, dynorfiner och enkefaliner, vilka binder till opioidreceptorerna i CNS och perifera nervsystemet (PNS). Opioder kan med fördel användas vid svårare smärttillstånd.

Opioider ger vanligtvis ett snabbt och kortverkande rus om de injiceras. Långverkande opioider ger däremot ett rus som är mindre framträdande. Exempel på långverkande substanser är metadon och buprenorfin. Den senare är en partiell agonist till myreceptorn.

Opiater som opium, morfin och kodein är substanser som utvinns ur opiumvallmon, Papaver somniferum, eller som är kemiskt besläktade med dessa. Opioider däremot är ett paraplybegrepp för alla substanser som verkar på opioidreceptorer.

Opioidberoende är ett allvarligt tillstånd med hög morbiditet och beroende på art och grad även hög mortalitet. Mortaliteten ökas ytterligare av associerade tillstånd såsom hepatit, HIV, endokardit och mjukdelsinfektioner.

Vid bruk av kortverkande opioider ses:	Typiska symtom vid opiatabstinens är:
Mios, ptos	Mydriasis
Sömnighet, medvetslöshet	Sömnsvårigheter
Illamående, kräkningar	Illamående, kräkningar
Bedövning	Muskelvärk
Långsam motorik, sluddrigt tal	Ökat tårflöde, rinnande näsa
Hopsjunkenhet, svårt att stå	Gäspningar
Hypotension, bradykardi	Gåshud
Minskad andningsfrekvens	Svettning
Eufori	Diarré
Kontaktsvårigheter	Feber

Iatrogent opioidberoende

I Sverige, såsom i många andra länder i världen, ökar opioidberoende och de opioidrelaterade dödsfallen. Förskrivning av potenta kort- och långverkande opioider kan leda till iatrogent beroende. Förskrivande läkare bör beakta att det förekommer läckage av opioider till personer som har ett pågående opioidberoende.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner är en grupp läkemedel med anxiolytisk, hypnotisk, muskelrelaxerande och antiepileptisk effekt.

Anxiolytika och sedativa läkemedel

Rätt använda är bensodiazepiner värdefulla preparat som har sin plats i terapiarsenalen inom till exempel anestesi, neurologi och psykiatri. Den huvudsakliga farmakologiska effekten av bensodiazepiner är att modulera eller förstärka effekten av den inhiberande neurotransmittorn GABA; deras effekt är med andra ord beroende av befintlig GABA. Sömnläkemedel som zopiklon och zolpidem är strukturellt olika bensodiazepiner men utövar en liknande effekt på GABA-receptorer.

Bensodiazepiner har en påtaglig beroendepotential och förekommer på den illegala marknaden. Preparaten kombineras i vissa fall med centralstimulantia och/eller opioider för att förstärka ruset eller för att tända av. Vid längre tids användning av bensodiazepiner i högre doser föreligger risk för allvarliga komplikationer vid utsättning såsom abstinensepilepsi och delirium tremens. Abstinensperioden är ofta långvarig och kan hålla i sig från veckor till månader. Utsättningsbesvär i form av exempelvis ångeststegring kan uppträda redan efter fyra till sex veckors bruk, utan att övriga kriterier för beroende föreligger. Patienter kan därmed vara i behov av stöd för att klara av en utsättning.

Pregabalinberoende

Pregabalin har indikation för behandling av neuropatisk smärta, epilepsi och GAD. Preparatet ger toleransutveckling och abstinenssymtom som kan vara svåra. Pregabalin anses därmed vara beroendeframkallande och är narkotikaklassat. Utsättning kan ske enligt samma principer som vid opioidutsättning.

Kannabinoider

Tetrahydrocannabinol (THC) är den mest studerade kannabinoiden och ett av de ämnen som ger ruseffekt i hasch, marijuana och spice. Hasch är harts från Cannabis Sativa, marijuana är torkade blommor och blad från samma växt. Spice är en syntetiskt framtagen kannabinoid och ett exempel på en designdrog. Kannabinoider röks vanligtvis i cigaretter (joints) eller i pipor.

THC är en partiell antagonist till kannabinoidreceptor typ 1 (CB1) som uttrycks presynaptiskt i stora delar av CNS. När THC binder till CB1 sker en minskad frisättning av GABA, glutamat och acetylkolin. Detta leder till avslappning, eufori och förändrad perception. Cannabisberoende leder till minskad förmåga att genomföra komplexa tankeprocesser, försämrat korttidsminne och svårigheter att fullfölja uppgifter som kräver tankemässig flexibilitet. I stora studier ses ett samband mellan cannabisberoende och psykotiska tillstånd. Något entydigt orsakssamband har dock inte kunnat fastslås.

Läkemedel med THC som aktiv substans finns för medicinskt bruk på den svenska marknaden. Vissa beredningsformer har legaliserats för medicinskt bruk för smärta i många länder.

Centralstimulerande

Begreppet centralstimulerande droger inkluderar amfetamin, kokain och 3,4-metylendioximetamfetamin (MDMA, ecstasy). Substanserna ökar mängden och/eller tillgängligheten av monoaminer och skapar på så sätt ett rus med ökad energi och eufori. Preparaten tas intranasalt, intravenöst eller oralt. MDMA har i USA godkänts som tillägg till samtalsterapi vid behandling av PTSD.

Psykedelika

Till denna grupp hör både syntetiskt tillverkade substanser som LSD och naturligt förekommande ämnen såsom psilocybin och meskalin. Psilocybin förekommer i vissa svamparter och meskalin i vissa kaktusarter. De farmakologiska verkningsmekanismerna varierar inom gruppen men involverar ofta olika serotoninreceptorer. Intag av psykedelika brukar ge upphov till intensiva förändringar av sinnesintryck. Det pågår studier för att värdera effekt av dessa substanser i kombination med psykoterapi för olika psykiatriska tillstånd.

Dissociativa droger

I denna grupp finns flera olika substanser såsom fenylcyklidinderivater med affinitet för glutamatreceptorn, N-metyl-D-aspartat (NMDA), phencyklidin (PCP, angeldust) och ketamin. Substanserna ger förändrad verklighetsuppfattning och eufori. Ketamin har använts som analgetikum och anestesimedel sedan 1960-talet. Preparatet är välstuderat och säkert i terapeutiska doser men konsekvenser av långtidsbruk i höga doser är inte kända. Både ketamin och esketamin kan användas för behandling av depressiva tillstånd. Behandling med dessa preparat är en specialistangelägenhet utifrån särskilt framtagna riktlinjer.

Riktlinjer Psykisk ohälsa

Lösningsmedel

Lösningsmedel av olika slag kan inhaleras för att uppnå rus i form av eufori. I samband med rus uppträder även ataxi och sluddrigt tal. Effekterna av enstaka doser är snabbt övergående. De farmakologiska mekanismerna är inte fullt ut kända. Långtidsbruk kan leda till permanenta strukturella skador i CNS och påverkan på benmärg, lever, njure samt lunga. I Sverige förekommer denna typ av beroende främst bland yngre tonåringar.

Gammahydroxibutansyra (GHB)

GHB intas oralt och har affinitet för GABA-receptorer. Ruset leder initialt till eufori och senare till sedering. Alkohol potentierar effekten av GHB. Toleransökning förekommer och abstinensbesvär kan uppträda vid avslutat bruk. Vid behov av abstinensbehandling, som genomförs med bensodiazepiner, konsulteras specialistpsykiatrin.

Lustgas

Användning av lustgas i berusningssyfte har ökat i omfattning, särskilt bland unga.  Inhalation av lustgas ger upphov till snabbt övergående eufori och analgesi. I anslutning till användning kan hypoxi uppstå. Det beror på att lustgasinhalation utan tillförsel av syre kan ge upphov till minskat syretryck i lungvävnad och således förändrat gasutbyte. Frostskador i andningsvägar kan också uppkomma eftersom lustgasen ofta är kall. Andra komplikationer inkluderar megaloblastisk anemi och nervskador som uppstår på grund av B12-brist.

• Skadligt bruk och beroende av narkotika – AKO Skåne-riktlinje för primärvården
• Svår smärta och opioidbehandling – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Beroende

Om innehållet

Publicerat: 2025-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne