Ångestsyndrom, tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom
Skånelistan
Rekommenderade läkemedel
| Behandling/tillstånd | Substans | Preparat/generika |
|---|---|---|
| SSRI | ||
| sertralin | sertralin | |
| Anxiolytika | ||
| prometazin | Lergigan  |
|
Serumkoncentrationer av psykofarmaka
Bakgrundsmaterial
Terapiråd
Aktiv uppföljning och god kontinuitet i vårdkontakten ökar följsamhet till behandling och förbättrar prognosen. Målet med behandling är att patienten ska få sina ångestsymtom reducerade och därmed återfå en god funktionsnivå.
PTSD och OCD räknas enligt DSM 5 inte bland ångestsjukdomarna men behandlas i detta avsnitt eftersom ångestsymtomen är framträdande vid dessa tillstånd.
Psykofarmaka till barn och äldre
Specifik fobi
- Specifik fobi behandlas med kognitiv beteendeterapi (KBT).
- Det saknas stöd för att ge läkemedelsbehandling.
Social ångest
- Behandling med SSRI och SNRI har god evidens liksom behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT).
Paniksyndrom med eller utan agorafobi
- KBT har god evidens och dessutom en mer bestående effekt än läkemedel.
- Behandling med SSRI/ SNRI och tricyklika (TCA) liksom kombinationsbehandling med KBT och psykofarmaka har god evidens.
Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
- Förstahandsbehandling vid GAD är SSRI eller SNRI.
- Ett alternativ eller komplement till läkemedelsbehandling är KBT.
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
- Behandling med KBT lindrar symtomen liksom behandling med SSRI.
Tvångssyndrom (OCD)
- SSRI i hög dos eller TCA har god effekt. Behandlingen är vanligen livslång.
- Även KBT har god effekt, liksom KBT i kombination med psykofarmaka.
Läkemedelsbehandling
Behandling för vuxna
Antidepressiva läkemedel
- SSRI
- SNRI – Notera att maxdos för behandling med venlafaxin på ångestindikation är 225 mg x 1.
- TCA
Alla generiska SSRI-preparat kan användas liksom vid depression. Arbetsgruppen rekommenderar sertralin för behandling av:
- paniksyndrom med eller utan agorafobi
- social ångest
- PTSD samt
- OCD.
Byte till annat SSRI-preparat är endast indicerat om man på grund av biverkningar inte når effektiv dos. Vid terapisvikt rekommenderas byte till SNRI-preparat.
För behandling av GAD har escitalopram, paroxetin och SNRI indikation.
Jämfört med behandling av depression kan man vid ångestsyndrom överväga att initiera behandling i lägre dos, vanligen halva dosen. Doshöjningsintervallen kan vara längre, upp till den dubbla, eftersom patienter med ångestsyndrom inte sällan är känsligare för biverkningar. Behandling av ångestsyndrom kan kräva högre dos. Uppföljning av behandlingseffekt sker lämpligen med den skattningsskala som användes vid baslinjemätning.
Anxiolytika och sedativa läkemedel
Vid symtom av stark oro, exempelvis vid insättning av SSRI/SNRI, kan det vara motiverat att behandla med anxiolytika. Vid initiering och doshöjning av SSRI/SNRI kan patienten uppleva kortvarig ökning av ångest.
För att kupera denna kan symtomlindrande behandling med anxiolytika vara motiverad. Arbetsgruppen rekommenderar i första hand prometazin (Lergigan), ett antihistaminergt läkemedel.
Anxiolytika och sedativa läkemedel
I sällsynta fall kan bensodiazepinen oxazepam komma i fråga. Behandlingen med bensodiazepiner innebär risk för beroendeutveckling varför doserna ska hållas låga och behandlingstiden kort, inte längre än cirka fyra veckor.
Arbetsgruppen avråder från behandling med bensodiazepiner vid långvariga ångestsyndrom som GAD, paniksyndrom, social ångest samt vid PTSD och OCD med tanke på risk för beroende och att evidens saknas.
Andra läkemedel
- Pregabalin
- Buspiron
Arbetsgruppen rekommenderar pregabalin endast som ett tredjehandspreparat till patienter som inte tolererar något annat alternativ eller vid uttalad terapisvikt. Pregabalin subventioneras vid generaliserat ångestsyndrom endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI eller SNRI, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl.
Arbetsgruppen rekommenderar Buspiron endast vid terapisvikt eller icke-tolerabla biverkningar.
Behandling för barn
Läkemedelsbehandling måste alltid ingå i ett behandlingsupplägg med andra behandlingsinsatser som innefattar patientens sociala nätverk. För barn och ungdom är principerna för läkemedelsbehandling desamma som för vuxna.
Sertralin är godkänt från 6 år och fluvoxamin från 8 år för behandling av OCD, med god evidens för måttlig effekt. Även fluoxetin har god evidens för måttlig effekt vid OCD och är godkänt för depression från 8 år.
Risperidon används som tilläggsbehandling till sertralin eller i singelterapi vid svår ångestproblematik. Risperidon kan ges från fem års ålder.
Vid terapisvikt kan SNRI-preparat användas vid behandling av ungdomar från cirka 16 års ålder. Vid svårbehandlade ångesttillstånd kan quetiapin eller olanzapin användas vid behandling av ungdomar från cirka 16 års ålder.
För att kupera tillfällig ångest används prometazin (Lergigan), hydroxizin (Atarax) eller alimemazin (Theralen). Prometazin och alimemazin kan ges från två års ålder och hydroxizin från ett års ålder.
Behandling för äldre
Ångestsyndrom är den vanligaste formen av psykisk sjukdom hos äldre med en prevalens på uppemot 10 %. De vanligaste tillstånden är GAD och specifik fobi. Samsjuklighet mellan ångest och depressionssyndrom är vanligt.
I brist på vetenskapligt underlag bör samma strategier som för behandling av ångestsyndrom hos vuxna tillämpas för äldre. Man bör även beakta att äldre ofta har en långsammare läkemedelsmetabolism och ibland sänkt njurfunktion vilket påverkar läkemedelskoncentration. Vid behandling av äldre ska effekter av polyfarmaci särskilt beaktas. Av dessa anledningar väljer man hos äldre en låg initialdos, långsam upptitrering och eventuellt en lägre dos.
Behandling vid terapisvikt
Kombinationsbehandling
Kombinationsbehandling med andra generationens antipsykotika (SGA) bör ske i samråd med eller av en specialistläkare i psykiatri. Det finns viss evidens och klinisk erfarenhet av att kombinera SSRI/SNRI med SGA vid vissa ångestsyndrom.
Särskilda överväganden
Att beakta vid behandling
Notera att bland annat mirtazapin, bupropion och vortioxetin inte har indikation för behandling av ångestsyndrom. I klinisk praxis används mirtazapin vid behandling av ångesttillstånd.
Utsättning av läkemedel
Vid förstagångsinsjuknande bör läkemedelsbehandling fortgå i åtminstone tolv månader efter signifikant symtomreduktion. Seponering ska ske långsamt, vid återkomst av symtom fortsätter man med behandling i lägsta effektiva dos. Hos vissa patienter är besvären kroniska vilket motiverar livslång behandling. För utsättning och utsättningssymtom se behandlingsrekommendation för depression.
Om tillståndet
Allmänt
Att känna oro och rädsla är en naturlig del av livet. När oron eller rädslan inte beror på ett faktiskt hot eller en överhängande fara kan den definieras som ångest. Rädsla är kopplat till handling, att fly eller slåss. Denna funktionella handlingsberedskap saknas vid ångest, snarast infinner sig en känsla av hjälplöshet.
Ångestsymtom
Både ångest och rädsla leder till aktivering av det autonoma nervsystemet och ger upphov till symtom som hjärtklappning, andningsrubbning och svettningar. Ångestsymtom är vanligt vid psykiatriska sjukdomar men även efter svåra diagnosbesked, kroniska sjukdomstillstånd samt vid vård i livets slutskede. Ångest kan vara ett delsymtom vid depression, missbruk, tvångssyndrom (OCD) och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) varför en differentialdiagnostisk bedömning alltid är viktig inför att man ställer diagnos.
Ångestsyndrom
Med ångestsyndrom menas att ångestsymtom förekommer på ett specifikt sätt och med viss varaktighet. Ångestsyndrom är allvarliga tillstånd som ofta innebär ett svårt lidande för den drabbade och även för närstående.
Ångestsyndrom är vanligt förekommande med en livstidsprevalens på 25 %. Var tredje kvinna och var femte man drabbas någon gång i livet av ett ångestsyndrom.
Ångestsyndrom debuterar ofta tidigt i livet och tenderar att bli kroniska om de inte behandlas. Det är viktigt att diagnostisera och bedöma tillståndets allvarlighetsgrad för att därigenom erbjuda rätt behandling.
Till ångestsyndromen räknas bland annat:
- paniksyndrom med eller utan agorafobi
- specifik fobi
- social ångest
- generaliserat ångestsyndrom (GAD).
Som ovan beskrivs räknas PTSD och OCD enligt DSM 5 inte bland ångestsjukdomarna men behandlas i detta avsnitt eftersom ångestsymtomen är framträdande vid dessa tillstånd.
Samsjuklighet
Det förekommer en betydande samsjuklighet mellan de olika ångestsyndromen. Dessutom är samsjuklighet mellan ångestsyndrom och andra psykiatriska diagnoser vanligt. Vid depression är ångest ofta ett delsymtom. Å andra sidan leder långvariga ångestbesvär inte sällan till en sekundär depression. Vidare är samsjuklighet mellan ångestsyndrom, neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och/eller substansmissbruk vanligt. Vid ångestsyndrom och samtidigt substansmissbruk ska behandlingen av de två tillstånden ske samtidigt.
Det förekommer även en betydande samsjuklighet mellan ångesttillstånd och somatiska tillstånd. Vid utredning ska somatiska orsaker till ångestsymtom som hjärtinfarkt, anginösa besvär och hormonella rubbningar uteslutas via somatiskt status och laboratorieutredning. Finns misstanke om hjärtsjukdom eller hereditet för plötslig hjärtdöd bör EKG tas eftersom flera psykofarmaka kan ge hjärtrytmrubbning. Hos äldre patienter med ångest och/eller depressiva symtom bör utredning av neurodegenerativ sjukdom övervägas.
Ångest är en vanlig biverkan vid läkemedelsbehandling med till exempel centralstimulantia, beta-adrenerga stimulerare, kortikosteroider och tyroideahormon.
De psykiatriska symtomen kan förstärka somatiska symtom hos patienter med till exempel hjärtsjukdom, smärtproblematik eller astma.
Utredning och diagnostik
Diagnostik av ångestsyndrom bygger i huvudsak på en god anamnes. Flertalet av de psykiatriska diagnoserna är byggda kring definierade symtom som karaktäriserar tillståndet, ett tidskriterium som anger hur länge symtomen ska ha uppträtt samt att symtomkonstellationen leder till en signifikant funktionsnedsättning. När diagnosen ställts kan skattningsskalor användas för att värdera symtomens bredd och svårighetsgrad, en baslinjemätning.
Som ovan beskrivs räknas PTSD och OCD enligt DSM 5 inte bland ångestsjukdomarna men behandlas i detta avsnitt eftersom ångestsymtomen är framträdande vid dessa tillstånd.
Diagnostik vid ångesttillstånd
En god anamnes gör diagnosen säkrare, valet av behandling lättare och gynnar patientens följsamhet till behandling. Vid ångesttillstånd förekommer suicidalitet varför en suicidbedömning ska göras. Vidare bör man värdera huruvida det föreligger samsjuklighet med somatisk och/eller psykiatrisk sjukdom.
- Posttraumatiskt stressyndrom – AKO Skåne-riktlinje för primärvården
- Tvångssyndrom – AKO Skåne-riktlinje för primärvården
- Ångestsyndrom – AKO Skåne-riktlinje för primärvården
Referenser
- Allgulander, C et al: Nytta och risker med bensodiazepiner. Aktuell faktaanalys Lakartidningen 2011 nr 41 sid 2025-9 (lakartidningen.se)
- Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation Läkemedelsverket 2016 (lakemedelsverket.se)
- Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer for depressionssjukdom och ångestsyndrom – beslutsstöd for prioriteringar (2010) (socialstyrelsen.se)
- Ångestsjukdomar hos barn och ungdomar – hjälp finns att få; Läkartidningen nr 43-44 Oktober 2012; 1946-49 (lakartidningen.se)
- Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology (journals.sagepub.com)
- Pharmacotherapy augmentation strategies in treatment-resistent anxiety disorders (review)
Om innehållet
Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne