Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Användandet av perorala antikoagulantia har på senare år ökat, främst på grund av att allt fler patienter med förmaksflimmer nu får adekvat emboliprofylax mot stroke. Fortfarande finns dock en avsevärd underbehandling med antikoagulantia på denna indikation.

Perorala antikoagulantia är indicerade vid förmaksflimmer oavsett om det är paroxysmalt, persisterande eller permanent efter riskvärdering enligt CHA₂DS₂­-VA samt vid elkonvertering av förmaksflimmer.

CHA₂DS₂–VA

Alla antiarytmika ska betraktas som potentiellt proarytmiska ur både taky-­ och bradykardisynpunkt. Därav följer att indikationen för behandling alltid måste vägas mot de potentiella risker som finns och att behandling med antiarytmika är en specialistangelägenhet.

Opportunistisk screening

När du möter patienter > 65 år, passa på att känna på pulsen när tillfälle bjuds. Om oregelbunden - ta ett EKG. Alltså ”opportunistisk screening" för förmaksflimmer och rekommenderas som både ändamålsenligt och kostnadseffektivt.

Paroxysmalt förmaksflimmer

Episoder med längre varaktighet betraktas som persisterande förmaksflimmer och då krävs elkonvertering för att återskapa sinusrytm. Akut elkonvertering utan föregående antikoagulantiabehandling kan övervägas vid pågående attack med klar symtomdebut och varaktighet som ej överstiger 48 timmar.

Persisterande förmaksflimmer

Elkonvertering kan övervägas hos patienter som förblir symtomatiska trots adekvat reglering av kammarfrekvens. Beslut om elkonverteringen bör tas med hänsyn till symtombördan, sannolikheten att bibehålla sinusrytm och komorbiditeter. Vid låg sannolikhet av bestående sinusrytm efter elkonvertering och begränsad påverkan på patientens livskvalité och aktivitetsnivå kan frekvensreglering med fördel övervägas.

Permanent förmaksflimmer

Trots stort antal patienter som behöver frekvensreglerande behandling finns det begränsat antal kontrollerade studier som skulle kunna motivera val av enskilda preparat. Vid svårigheter att uppnå frekvensreglering med läkemedel eller biverkningar av dessa kan hisablation och pacemakerbehandling vara en effektiv behandling.

Elkonvertering

Hos individer utan adekvat antikoagulationsbehandling (det vill säga oavbruten NOAK senaste tre veckor eller warfarin med INR mer än 2,0) samt CHA₂DS₂­-VA 2 poäng eller fler, kan elkonvertering endast övervägas om förmaksflimmer förelegat kortare tid än 24 timmar. Vid flimmerduration längre än 24 timmar men kortare än 48 timmar kan, utan pågående adekvat antikoagulation, konvertering endast övervägas vid CHA₂DS₂­-VA poäng på 0 eller 1. Detta utgör ändring mot tidigare behandlingsrekommendation samt harmonierar med 2024 ESC riktlinjer för behandling av förmaksflimmer. Farmakologisk konvertering jämställs med elektrisk.

2024 ESC riktlinjer för behandling av förmaksflimmer

Elektiv elkonvertering hos patienter utan hemodynamisk påverkan rekommenderas efter minst tre veckors oavbruten behandling med NOAK. Är akut elkonvertering indicerad, inleds medicinering med NOAK direkt. Denna bör pågå minst fyra veckor efter konverteringsförsök vid 0 CHA₂DS₂­-VA poäng samt tills vidare vid förekomst av riskfaktorer för ischemisk stroke enligt CHA₂DS₂­-VA.

Efter framgångsrik elkonvertering till sinusrytm är det önskvärt att försöka bibehålla sinusrytm så länge som möjligt. Man brukar dock rekommendera att i rutinfallet inte gå in med profylaktisk antiarytmisk behandling efter den första regulariseringen till sinusrytm. Vid recidiv av förmaksflimret kan det om patienten är symtomatisk bli aktuellt med en ytterligare elkonvertering.

Lungvensablation

Vid paroxysmalt och persisterande förmaksflimmer är lungvensablation en behandlingsmöjlighet. Metoden har begränsad tillgänglighet med långa väntetider och reserveras för patienter med uttalade symtom och som har provat adekvata antiarytmika för arytmiprofylax.

Behandlingsmål

Permanent förmaksflimmer

Målet vid kammarfrekvensreglering hos patienter med permanent förmaksflimmer är att tillse att kammarfrekvensen varken blir för hög eller för låg oberoende av fysisk aktivitetsgrad eller emotionell stress. Vid obehandlat förmaksflimmer är kammarfrekvensen oftast för hög.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Antikoagulantiabehandling

Till de perorala antikoagulantia räknas:

• Vitamin K-­antagonisten warfarin (Waran, Warfarin Orion)
• NOAK, trombinhämmaren dabigatran
• NOAK, faktor Xa­-hämmarna apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana) och rivaroxaban (Xarelto).

Läkemedelsverket skriver i sin senaste behandlingsrekommendation om antikoagulation vid förmaksflimmer att vid nyinsättning av orala antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer rekommenderas NOAK före warfarin på grund av visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning.

Vid all antikoagulantiabehandling bör indikationen omprövas årligen.

NOAK

Vare sig de nationella riktlinjerna eller arbetsgruppens regionala riktlinjer tar ställning i valet mellan apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban då tillräckliga data som stöder ett sådant val inte finns i nuläget. Valet får istället styras utifrån den enskilde patientens karakteristika och preferenser utifrån fördelar och nackdelar med respektive preparat. I Region Skåne har Eliquis (apixaban) hittills varit det mest förskrivna preparatet. Under 2023 har Pradaxa (dabigatran) förlorat sitt patentskydd, vilket kan innebära en avsevärd samhällsekonomisk fördel vid dess användning. Av hälsoekonomiska skäl ska generiskt alternativ/dabigatran prioriteras.

Dabigatran är inte lämpligt att dela i dospåsar och är av denna anledning ej dispenserbart i PASCAL. För stöd vid behandling med antikoagulantia, se:

• Antikoagulantia som strokeprofylax vid förmaksflimmer (pdf)
• Information till förskrivare om byte från apixaban (Eliquis) till dabigatran (Pradaxa) vid förmaksflimmer (pdf)
• Information till patient om byte från apixaban/Eliquis till dabigatran/Pradaxa vid förmaksflimmer (pdf)

Antiarytmika och frekvensreglering vid paroxysmalt förmaksflimmer

Som arytmiprofylax rekommenderas, framför allt med hänsyn till låg risk av allvarlig proarytmi och möjlighet att hantera medicininsättning polikliniskt, i första hand vanlig betablockerare, men dokumentationen är sparsam.

Vid glesa attacker kan betablockerare eller verapamil (ej verapamil vid WPW­-syndrom, då ska patienten remitteras för ablation) användas vid behov för att moderera kammarfrekvensen.

Nyinsättning av antiarytmika är en specialistangelägenhet med hänsyn till risken för proarytmier. Detta gäller antiarytmika som till exempel flekainid, dronedaron och amiodaron.

Dronedaron (Multaq) är indicerat för bibehållande av sinusrytm hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt förmaksflimmer eller efter framgångsrik elkonvertering hos patienter med persisterande förmaksflimmer. Dronedaron ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Bedöms som specialistpreparat och patienter som behandlas med preparatet bör följas upp hos hjärtspecialist.

Antiarytmika och frekvensreglering vid persisterande förmaksflimmer

Vid låg sannolikhet av bestående sinusrytm efter elkonvertering och begränsad påverkan på patientens livskvalité och aktivitetsnivå kan frekvensreglering med fördel övervägas. 

Efter framgångsrik elkonvertering till sinusrytm är det önskvärt att försöka bibehålla sinusrytm så länge som möjligt. Man kan dock i rutinfallet avstå från insättning av profylaktisk antiarytmisk behandling efter den första regulariseringen till sinusrytm. Hos dessa patienter kan insättning av betablockerare övervägas.

Recidivprofylax är vanliga betablockerare, flekainid, dronedaron, eller amiodaron. Nyinsättning av antiarytmisk behandling (med undantag för betablockerare) är en specialistangelägenhet med hänsyn till risken för proarytmi.

Vernakalant (Brinavess) finns tillgängligt för farmakologisk konvertering av nyligen debuterat förmaksflimmer och har visat bra konverterande effekt hos 60–70 % patienter efter i v infusion. Ordination av vernakalant är en specialistangelägenhet.

Antiarytmika och frekvensreglering vid permanent förmaksflimmer

Betablockerare förblir basmedlet för kammarfrekvensreglering. Vid otillfredsställande effekt eller biverkningar kan kalciumantagonisten verapamil användas såvida inte hjärtsvikt föreligger.

Behandling vid samsjuklighet

Digitalis påverkar kammarfrekvensen främst i vila och behöver oftast kombineras med antingen en betablockerare eller en kalciumantagonist för att förhindra en ogynnsamt hög kammarfrekvens vid fysisk aktivitet. Digitalis kan eventuellt ha en ogynnsam effekt på patientens prognos och bör vid förmaksflimmer användas endast vid samtidig hjärtsvikt.

Särskilda överväganden

Att beakta vid behandling

Warfarin eller NOAK

Ett observandum i diskussionen kring val av antikoagulantium, är den indikationsglidning vilken senaste tiden börjat noteras. Även om primärpreventiv strokeprofylax hos högriskindivider med förmaksflimmer utgör den absolut största indikationen till NOAK/warfarin, ses allt oftare användning av NOAK hos patienter där nyttan med denna preparatgrupp ännu inte är dokumenterad.

NOAK rekommenderas inte till patienter med antifosfolipidsyndrom på grund av en möjlig förhöjd risk för återkommande trombotiska händelser.

Odiskutabelt är att warfarin fortsatt är förstahandsmedel hos patienter med valvulärt förmaksflimmer, det vill säga förekomst av mekanisk hjärtklaff eller en minst måttlig mitralisklaffstenos. Vid förekomst av vänsterkammartromb förefaller effekten av warfarin och NOAK vara likvärdig.

Läs mer om antikoagulantia vid förmaksflimmer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer.

Antidoter till NOAK

Det finns nu godkända antidoter till flera NOAK-­preparat.

• Idarucizumab (Praxbind) mot dabigatran
• Andexanet alfa (Ondexxya) mot apixaban och rivaroxaban.

På grund av osäkerhet både vad gäller klinisk effekt och kostnadseffektivitet har NT-­rådet i oktober 2020 rekommenderat regionerna att inte använda Ondexxya i nuläget.

• Antidoter till NOAK
• Regionala riktlinjer för hantering av Praxbind som antidot till Pradaxa i Region Skåne 

En ospecifik antidot till faktor Xa-hämmarna i form av protrombin komplex koncentrat (Ocplex eller Confidex) kan ges vid akuta blödningssymtom.

Svenska sällskapet för Trombos och Hemostas (ssth.se)

Om tillståndet

Allmänt

Förmaksflimmer förekommer i paroxysmal, persisterande och permanent (kronisk) form.

• Paroxysmalt förmaksflimmer har en duration mellan 0 och 7 dagar, är självlimiterande och återkommande.
• Persisterande förmaksflimmer konverterar ej spontant och kräver farmakologisk eller elektrisk konvertering för att sinusrytmen ska återställas.
• Permanent förmaksflimmer (tidigare nomenklatur kroniskt) är när det persisterande flimret ej går att konvertera, alternativt då det ej är medicinskt indicerat med ytterligare konverteringar.

Nya data visar att prevalensen av förmaksflimmer i Sverige är cirka 4 %, det vill säga det finns minst 300 000 patienter med förmaksflimmer. Ungefär 0,4 % av befolkningen under 70 år och 12 % över 75 år drabbas. Förekomsten av den paroxysmala varianten i befolkningen är osäker.

Behandlingsstrategierna skiljer sig mellan de olika typerna liksom etiologin.

Paroxysmalt förmaksflimmer

Paroxysmalt förmaksflimmer är oftare idiopatiskt, det vill säga att någon associerad bakomliggande hjärtsjukdom inte förekommer. Preexcitationssyndrom (WPW-syndrom) och sick sinus syndrom är viktiga tillstånd som ofta är förknippade med förmaksflimmerattacker. Flimmerattackerna uppträder ofta med varierande duration oftast 0–3 dygn, men kan vara upp till 7 dygn.

Förmaksflimmer – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

• ACTIVE
  The ACTIVE Investigators. Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation N Engl J Med 2009;360:2066-2078.
• RE-LY
  Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-1151
• ROCKET AF
  Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91
• ARISTOTLE
  Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92
• ENGAGE AF-TIMI 48
  Guigliano RP, et al. ”Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation”. The New England Journal of Medicine. 2013. 369(22):2093-104.
• Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer, Läkemedelsverket (lakemedelsverket.se)

Om innehållet

Publicerat: 2025-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne