Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Effektiviteten av de olika metoderna för antikonception är till viss del beroende på användaren, så kallad typisk respektive perfekt användning.

Effektivitet vid olika antikonceptionsmetoder

Alla preventivmedel kan sättas in när som helst under menstruationscykeln (så kallad kvickstart) men vid behov ska kompletterande skydd användas de 7 första dagarna.

Preventivmedel inom förmånen är kostnadsfria för unga till och med 20 års ålder. Därefter träder den så kallade Ungdomssubventionen i Region Skåne in, vilken innebär att hela egenavgiften för preventivmedel inom läkemedelsförmånen subventioneras upp till och med 25 års ålder. På receptet ska ”ungdomsrabatt” anges.

Behandlingsmål

Det övergripande syftet med preventivmedel är att förhindra uppkomsten av oönskade graviditeter och att bevara fertiliteten fram till den tidpunkt en graviditet är aktuell. Målet ska vara ett säkert graviditetsskydd med bästa möjliga följsamhet.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna och ungdomar

LARC

Unga har en hög fertilitet. Dessutom kan de ha svårare att använda metoder som bygger på en regelbunden livsstil eller ett dagligt kom ihåg och har därför behov av ett effektivt preventivmedel och gärna ett långverkande preparat, LARC (longacting reversible contraception). I LARC gruppen finns följande alternativ:

• P-stav (implantat) – gestagen metod
• hormonspiral – gestagen metod
• kopparspiral – icke-hormonell metod.

LARC kan appliceras/sättas in inom 7 dagar efter abort.

Kvalitetsmålen för antikonception som antagits av FARG (Familjeplanering Arbetsgrupp inom Svensk Förening för Obstetrik & Gynekologi) innebär att preventivmedelsrådgivning i ännu högre grad bör resultera i förskrivning av LARC. Målet är att 40 % väljer LARC vid rådgivning inom öppenvård och 60 % vid rådgivning efter abort.

Kombinerade hormonella metoder

Kombinerade hormonella metoder omfattar:

• kombinerade p-piller
• p-plåster
• p-ring.

Dessa preparat verkar huvudsakligen genom att hämma ägglossningen, men även genom påverkan på cervixsekretet och endometriet. Dessa metoder förväntas ha likartade hälsoeffekter och biverkningar. Tillgängliga preparat på marknaden innehåller etinylestradiol, estradiol eller estetrol samt gestagen av olika typ.

Bland positiva hälsoeffekter för kombinerade hormonella metoder kan nämnas:

• minskad blödningsmängd
• minskad mensvärk
• minskade PMS/PMDD-besvär
• minskade besvär av akne och hirsutism
• minskad risk för funktionella ovarialcystor
• minskad risk för ovarial-­, corpus-­ och koloncancer.

Många av de biverkningar som förekommer vid hormonell antikonception är dosberoende, av lindrig natur och ofta övergående inom några månader. Dessa kan minskas genom att byta till ett preparat innehållande annat gestagen. Vanliga biverkningar är:

• viktförändringar
• vätskeretention
• illamående, huvudvärk
• småblödningar
• humörförändringar
• inverkan på den sexuella lusten
• bröstspänningar.

Gestagena metoder

Gestagena preventivmedel delas in i:

• lågdoserade metoder – minipiller, hormonspiral
• mellandoserade metoder – mellanpiller, p-stav
• högdoserade metoder – p-spruta.

Samtliga gestagena metoder påverkar livmoderslemhinnan och cervixsekretet påverkas så det blir tjockt och ogenomträngligt för spermier. Huruvida ägglossningen hämmas beror på hur hög gestagendosen är. Mellan- och högdoserade gestagena metoder har effekt vid dysmenorré och endometriosrelaterad smärta.

Vanliga biverkningar vid användning av gestagena metoder:

• förändrat blödningsmönster – glesa, frekventa, långdragna blödningar, avsaknad av blödning
• akne
• bröstspänning
• viktuppgång
• huvudvärk
• humörpåverkan.

Blödningsstörningar är den vanligaste anledningen till dålig följsamhet. Det är därför av största vikt att informera om förändringar i blödningsmönstret för att få så god följsamhet som möjligt till behandlingen.

Akutbehandling

Akutpreventivmedel eller postcoital antikonception (PCA)

Till denna grupp räknas:

• kopparspiral
• två olika typer av akut p-piller som innehåller ulipristalacetat (UPA; ellaOne) eller levonorgestrel (LNG; NorLevo med flera).

Den mest effektiva akutpreventivmetoden är kopparspiral om den sätts in inom 5 dygn efter ett oskyddat samlag. Den har fördelen att vara ett fortsatt effektivt preventivmedel.

UPA och LNG ges peroralt som engångsdos snarast efter ett oskyddat samlag. Effektiviteten är högre för akutpreventivmedel ju tidigare de tas efter det oskyddade samlaget. Metoden förskjuter eller hämmar ägglossningen.

Av akutpreventivmedel rekommenderas UPA då det är effektivare än LNG oavsett hur lång tid det har gått sedan det oskyddade samlaget (10). Sannolikheten för att bli gravid efter ett oskyddat samlag beror på när i menscykeln det sker. UPA är effektivt upp till 5 dygn efter oskyddat samlag. Akutpreventivmedel med LNG kan användas upp till 3 dygn efter samlaget.

Upprepad administrering av akutpreventivmedel under samma menstruationscykel går bra men minst 24 timmar ska ha gått sedan förra intaget. På grund av interaktion bör man inte använda UPA inom 7 dagar efter användning av LNG.

Eftersom ägglossningen kan skjutas upp vid behandling med akutpreventivmedel bör barriärmetod användas. Efter LNG kan man starta direkt med ett preventivmedel men använda barriärmetod som extraskydd de första 7 dagarna. Efter UPA måste man vänta 5 dagar innan man kan starta med ett preventivmedel och barriärmetod måste användas fram till och med 7:e dagen efter preventivmedelstarten.

Om PCA ska användas som kompletterande skydd vid till exempel p­/mini­/mellan­pillerglömska, ska LNG användas, eftersom gestagen interagerar med UPA, vilket kan påverka tillförlitligheten. Varken UPA eller LNG kan avbryta eller skada en graviditet där implantation skett. Amning bör undvikas 8 timmar efter intag av LNG och 24 timmar efter intag av UPA. Uppföljande graviditetstest bör göras efter 3–4 veckor.

Både UPA och LNG är receptfria. Inget av preparaten ingår i läkemedelsförmånen, men delas ut kostnadsfritt på bland annat ungdomsmottagningar. Båda preparaten har få biverkningar.

Läkemedelsgrupper

Topikala läkemedel

P-ring

• P-ring (NuvaRing, Ornibel, Vagiprev) är ett kombinerat hormonellt preventivmedel i form av en silikonring.
• Ringen sätts in i slidan och tas ut efter tre veckor.
• Fjärde veckan är ringfri.

P-plåster

• P-plåster (Evra) är ett kombinerat hormonellt preventivmedel.
• Ett plåster appliceras en gång per vecka i tre veckor och fjärde veckan är plåsterfri.
• Preventivmedelseffekten kan vara försämrad hos användare som väger 90 kg eller mer.

Till de patienter som har svårt att komma ihåg ett regelbundet tablettintag, har svårigheter att svälja tabletter eller besväras av malabsorption kan dessa metoder vara ett alternativ. Metoderna kan användas kontinuerligt (långcykelbehandling) och ett uppehåll på fyra dagar ska göras om blödning inträffar. Då dessa preparat innehåller betydande mängder hormon efter avslutad användning, är det av miljöskäl viktigt att påminna patienten om att de ska destrueras på ett säkert sätt och inte får spolas ned i toaletten. För säkrast hantering lämnas både p-ring och p-plåster in på apoteket. Preparaten ingår inte i läkemedelsförmånen.

Perorala läkemedel

Kombinerade p-piller

Monofasiska p-piller innehåller samma dos av östrogen och gestagen i varje tablett. Dessa kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär och öka effektiviteten, så kallad långcykelbehandling. Om blödning uppstår kan fyra dagars uppehåll göras med bibehållen effekt. Menstruationen kan förskjutas med monofasiska preparat.

Vid nyförskrivning rekommenderas som förstahandsval ett lågdoserat monofasiskt preparat innehållande något av gestagenerna:

• levonorgestrel (Levesia, Prionelle) eller
• norgestimat (Amorest).

Preparat med dessa gestagener innebär lägst risk för VTE. Vid besvär med genombrottsblödningar med Levesia kan en högre dos av etinylestradiol behövas (Prionelle).

Om det vid rådgivningssamtalet framkommer faktorer som har betydelse för nöjdhet och följsamhet går det bra att förskriva ett annat kombinerat preparat än ovanstående även i första hand men det bör då motiveras i journalen.

Önskas ett preparat med östrogen hormonprofil (antiandrogent), vilket kan vara en fördel vid till exempel samtida besvär med akne, kan kombinationen 20 µg etinylestradiol/3mg drospirenon, till exempel Estrelen, rekommenderas. Dessa preparat har också ett kortare hormonfritt intervall, (fyra dagar jämfört med sju dagar), vilket ökar den preventiva säkerheten vid typisk användning.

Vid besvär med genombrottsblödningar med Estrelen kan en högre dos av etinylestradiol behövas (till exempel Rosal).

Dienorette är ett annat antiandrogent monofasiskt preparat innehållande etinylestradiol och dienogest, som förutom antikonception även har indikationen måttlig akne. Preparatet ingår i förmånen.

För flertalet av kombinerade p­-piller utgörs östrogenkomponenten av syntetiskt östrogen det vill säga etinylestradiol. Två preparat på marknaden (Qlaira och Zoely) innehåller estradiol vilket är ett kroppseget östrogen. Sedan 2022 finns ytterligare ett preparat med ett annat kroppseget östrogen, Drovelis, som innehåller estetrol monohydrat samt gestagenet drospirenon. En klinisk studie visar att p-piller som innehåller kroppseget östrogen har minimal påverkan på metaboliska och hemostatiska parametrar samt mindre effekt på lipider jämfört med p-piller som innehåller etinylestradiol. Preparaten omfattas inte av läkemedelsförmånen.

Minipiller

• Minipiller (MiniPe, Exlutena) har en något sämre preventiv effekt än kombinerade p-piller.
• Skillnaden i säkerhet minskar dock om tabletterna intas med korrekt tidsintervall.
• Glömskemarginalen bör inte överstiga tre timmar.

På grund av den sämre preventiva effekten rekommenderas minipiller inte till unga då de har en hög fertilitet. De ger en god preventiv effekt till personer över 40 år samt under amning. Data saknas angående minipillers effektivitet hos patienter med BMI >30. Preparaten ingår inte i läkemedelsförmånen.

Mellanpiller

Det finns två typer mellandoserade gestagenpiller (mellanpiller):

• 75 µg desogestrel – tas dagligen utan uppehåll.
• 4mg drospirenon (Slinda) – förpackning med 24 aktiva tabletter och 4 placebotabletter

Bortfallsblödningsfrekvens hos Slinda-­användare minskar med tiden och är mindre än 20 % efter 9 månaders användning. Slinda är förknippad med lägre risk för långdragna blödningar än desogestrel och kan dessutom med fördel användas hos patienter med akne tack vare dess antiandrogena egenskaper. Preparatet ingår inte i förmånen.

Injektionsläkemedel

P-spruta

• Högdoserad gestagen metod som ges som intramuskulär injektion var tredje månad.

DepoProvera innehåller det gestagena hormonet medroxyprogesteron och har en mycket hög preventiv effekt. Cirka 50 % är blödningsfria efter ett år, men oregelbundna långdragna blödningar kan också uppkomma.

Gestagena biverkningar kan förekomma såsom viktuppgång och humörsvängningar. Läkemedlet elimineras långsamt. Det kan ta 6–12 månader innan fertiliteten återkommer efter avslutad behandling. DepoProvera hämmar den endogena östrogenproduktionen, varför förskrivning till personer under 20 år inte är lämpligt eftersom skelettet fortfarande är under uppbyggnad. Förskrivning till patienter med låg benmassa bör också undvikas.

Det finns studier som tyder på att det sannolikt är en ökad risk för VTE vid användning av p-spruta. P­-spruta ska därför inte vara förstahandsval vid ökad risk för VTE. P-spruta ska inte heller ges vid hypertoni eller andra riskfaktorer för hjärt­kärlsjukdom då det saknas evidens om säkerheten för metoden vid dessa tillstånd.

Intrauterint inlägg 

Kopparspiral

Kopparspiralen påverkar inte ägglossningen utan verkar genom främmandekroppsreaktion av koppar, vilket försvårar befruktning. En av de vanligaste biverkningarna är blödningsrubbning. Majoriteten av användare får rikligare, långdragna och mer smärtsamma menstruationer och därför bör metoden användas med försiktighet hos patienter med menorragier och även dysmenorré.

Kopparspiralen är tillgängligt utan kostnad för patient och kan sättas in när som helst under menstruationscykeln. Metoden kan användas oavsett om patienten fött barn eller ej. Kopparspiralen är dessutom den mest effektiva akutpreventivmetoden om den sätts in inom 5 dygn efter ett oskyddat samlag. Den har fördelen att vara ett fortsatt effektivt preventivmedel. Kopparspiralen är röntgentät.

Hormonspiral

Hormonspiraler har en mycket hög preventiv effekt. De tillhör lågdoserade gestagena metoder och innehåller gestagenet levonorgestrel i olika doseringar. Hormonspiral kan användas hos patienter i alla åldrar, oavsett om de fött barn eller ej. Verkningsmekanismen är påverkan på cervixsekretet och endometriet. De utövar framförallt lokal effekt i livmodern och systemeffekten är mycket låg.

Patienten får oftast, i 75–80 % av fallen, en oförändrad ovulation. Hormonspiral ger ofta upphov till småblödningar under de första 3–4 månaderna efter insättning, men därefter blir blödningarna vanligtvis mycket sparsamma eller upphör helt. Hormonspiral har god effekt på dysmenorré.

Det finns fyra tillgängliga preparat på marknaden som skiljer sig angående hormoninnehåll, storleken på själva spiralen samt storleken och typen av införare.

Preparatnamn	Hormoninnehåll (frisättning/dygn)	Storlek (insättningsrör i diameter)	Registrerade indikationer  (användningstid)
Jaydess	13,5 mg LNG (6 µg/dygn)	28 x 30 mm (3,8 mm)	Antikonception (3 år)
Kyleena	19,5 mg LNG (9 µg/dygn)	28 x 30 mm (3,8 mm)	Antikonception (5 år)
Levosertone	52 mg LNG (20 µg/dygn)	32 x 32 mm (4,8 mm)	Antikonception (6 år) Menorragi (påvisad effekt under 3 år)
Mirena	52 mg LNG (20 µg/dygn)	32 x 32 mm (4,4 mm)	Antikonception (8 år) Menorragi (5 år) Endometrieskydd vid östrogenbehandling (5 år)

Bland användare av Mirena rapporteras cirka 24 % ha amenorré vid 6 års användning. Det finns en stor nytta med att byta Mirena till en ny efter avslutad användningstid, vilket ger en högre kumulativ amenorréfrekvens på 60 % vid första bytet och 72 % vid andra. Kyleena orsakar amenorré hos cirka 22 % kvinnor i slutet av 5 års användning.

Trots den väldigt låga systemiska hormonkoncentrationen vid användning av hormonspiralerna kan det i vissa fall förekomma hormonella biverkningar, till exempel akne, humörpåverkan, bröstspänningar och libidoförändringar. Det finns ingen ökad risk för VTE vid användning av hormonspiral.

Användningen av intrauterina inlägg som frisätter levonorgestrel påverkar inte den framtida fertiliteten. Hormonspiralerna innehåller bariumsulfat, vilket gör dem röntgentäta.

Implantat

P-stav

Nexplanon är ett implantat som innehåller det gestagena hormonet etonogestrel och tillhör mellandoserade gestagena metoder. Staven appliceras direkt under huden på insidan av den icke ­dominanta överarmen. Användningstiden är tre år och p­-staven är ett bra alternativ för att åstadkomma hög följsamhet. Förutom påverkan på cervixsekretet och endometriet är verkningsmekanismen även hämning av ägglossningen.

De vanligaste bieffekterna är störningar i blödningsmönstret, akne och libidoförändring. Det finns ingen ökad risk för VTE vid användning av p-stav. Efter att p-staven tagits ut återkommer fertiliteten direkt. Staven är röntgentät.

Särskilda överväganden

Kontraindikationer och försiktighet

Vid kombinerade hormonella metoder

• Känd koagulationsdefekt
• Tidigare djup ven- eller artärtrombos
• Hereditet för djup ventrombos (föräldrar, syskon)
• Sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad risk för trombos
• Hypertoni
• Familjär hyperlipidemi
• Migrän med fokala neurologiska symtom (aura)
• Anamnes på cerebrovaskulär eller myokardsjukdom
• Uttalade varicer som kan innebära nedsatt venöst återflöde
• Bröstcancer i anamnesen
• Obesitas (BMI > 35)
• Diabetes med vaskulära komplikationer
• Rökning hos patienter över 35 år
• Pågående leversjukdom
• Andra tillstånd: akut intermittent porfyri, SLE, ulcerös kolit, morbus Crohn, malignitet
• Meningeom eller meningeom i anamnesen (enbart för Zoely)

Risker vid användning av kombinerade hormonella metoder

Vid gestagena metoder

• Bröstcancer
• Pågående leversjukdom

Det finns ingen ökad risk för VTE vid användning av låg-­ och mellandoserade gestagena preventivmetoder och patienter som har en ökad risk för VTE kan använda dessa. Däremot finns det studier som tyder på att det sannolikt är en ökad risk för VTE vid användning av p-spruta.

Att beakta vid behandling

Preventivmedel och amning

Gestagena metoder kan användas under amning och någon negativ inverkan har inte setts på mjölkens kvalitet eller på barnet. Det går bra att börja med gestagen metod när man önskar efter en förlossning.

Kombinerade hormonella metoder ska inte användas under de första åtta veckorna efter förlossningen på grund av ökad trombosrisk. Någon påverkan på barnet eller bröstmjölkens kvalitet har inte kunnat konstateras, och därför kan kombinerade hormonella metoder användas under amning efter åtta veckor. Dock är underlaget något bristfälligt och metoden rekommenderas därför inte som förstahandsmetod under amning.

Referenser

Referenser Gynekologi

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne