Formulär provsamling Fyll i formuläret inför planering av forskningsstudie. Formuläret är ett underlag för att kunna bedöma om och hur Labmedicin kan hjälpa till. Planering av provsamling Formuläret är skickat. Den här funktionen kräver att din webbläsare tillåter nödvändiga cookies. Ändra inställningar i din webbläsare och försök igen, eller prova en annan webbläsare. Information om provsamlingsansvarig Information om provsamlingsansvarig Förnamn och efternamn (obligatorisk) Befattning/funktion (obligatorisk) Arbetsplats (obligatorisk) Telefon Fullständiga faktureringsuppgifter: faktureringsadress, referens, kostnadsställe/RSID på sakattestant (obligatorisk) Klinisk kemi debiterar kunden för planering och uppstart av provsamling. Uppstartskostnad är 2000 kr för kunder inom Region Skåne. Utöver detta så tillkommer det materialkostnad samt arbetskostnad per timme. Klinisk kemi debiterar kunden för planering och uppstart av provsamling. Uppstartskostnad är 2000 kr för kunder inom Region Skåne. Utöver detta så tillkommer det materialkostnad samt arbetskostnad per timme. Arbetsnamn för provsamlingen Annan kontaktperson Provsamlingen planeras att förvaras vid Biobanksavdelning BD-47 (Biobanksavd 47) Labmedicin, Medicon Village, Lund Annan Biobanksavdelning Om annan, vilken? Om Biobanksavdelningen ej är kontaktad bör detta ske snarast. Om Biobanksavdelningen ej är kontaktad bör detta ske snarast. Syftet med provsamlingen (ge en kortfattad beskrivning) Planerad tidsram Planerad tidsram Från och med Till och med Planerat antal deltagare First name Planerat antal provtagningstillfälle per tidsenhet (exempel 6 tillfällen/månad) Provtagning Provtagning Lista med kryssrutor eller alternativknappar Helsingborg Kristianstad Lund Malmö Annan plats Om annan, var? Provtagning planeras ske vid vårdcentraler, privata mottagningar, företagshälsovård (ange vilken) i Helsingborg Kristianstad Malmö Annan plats Lund Om annan, var? Ange respektive orters kontaktperson med e-postadress och telefonnummer Provhantering Provhantering Lista med kryssrutor eller alternativknappar Helsingborg Kristianstad Lund Malmö Annan plats Om annan, var? Din kontaktperson på Laboratoriemedicin Bas Om provhantering inte omhändertas av Laboratoriemedicin Bas provmottagning. Ange var provhantering sker Ange vilket provmaterial som kommer att samlas NaCitratblod (ljusblå kork) Serum gelrör (SST guldgul kork) Serumrör (röd kork) Li-heparin (PST ljusgrön kork) NaHeparin blod (blå kork) EDTA blod (lila kork) Prov för senare RNA extraktion (PAX-gene RNA Later) Prov med protashämmare BD-P800 Ascites Cerebrospinalvätska Ledvätska Urin Faeces Munsköljvätska (Oragene DNA (D-500) Munsköljvätska (Oragene RNA (RE-100) Buccal Swabs Annat (fyll iden tomma rutan) Om annat, vad? För att kunna sätta upp en provsamling vid Laboratoriemedicin Bas, krävs en godkänd biobanksansökan. Information om hur den processen går till hittar du på skane.se. Region Skånes biobank (skane.se) För att kunna sätta upp en provsamling vid Laboratoriemedicin Bas, krävs en godkänd biobanksansökan. Information om hur den processen går till hittar du på skane.se. Region Skånes biobank (skane.se) När du skickar in formuläret kommer vi endast att använda dina personuppgifter för det som formuläret är till för. Tänk på att informationen som du skickar in kan bli en allmän handling, vilket betyder att alla kan begära ut och läsa det. Skicka därför inte in känsliga uppgifter om dig själv. Det kan till exempel vara om du har en sjukdom, en diagnos eller vilka mediciner du tar. Så behandlar vi dina personuppgifter (nytt fönster) Oväntat fel, vänta ett ögonblick och prova skicka igen. Skicka
