Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär utredning och behandling av mild hyponatremi.

Specialiserad vård

• Akutmottagning – akut, samt moderat-grav hyponatremi.
• Specialistmottagning – fortsatt utredning och behandling av vissa bakomliggande orsaker.

Bakgrund

Natrium är en av de viktigaste jonerna som bestämmer osmolaliteten. För upprätthållande av osmolalitet behövs törstkänsla, normal njurfunktion och normal reglering av antidiuretiskt hormon (ADH). Hyponatremi är ett uttryck för obalans mellan mängden natrium och vätska extracellulärt.

Definition

Hyponatremi kan indelas på olika sätt:

• hur snabbt tillståndet debuterar
• nivå på natriumjonkoncentration (svårighetsgrad)
• vätskenivån extracellulärt (patofysiologin).

Tid sedan debut

• akut – inom 48 timmar, ovanligt tillstånd som främst ses hos inneliggande patienter, oftast akut utlösande faktorer
• kronisk – över 48 timmar.

Svårighetsgrad

• Mild hyponatremi – Na 125-134 mmol/L
• Moderat hyponatremi – Na 115-124 mmol/L
•  Grav hyponatremi – Na <115 mmol/L

Patofysiologisk förklaring

Extracellulär volymstatus kan delas in i:

• hypovolem – kombinerad natrium- och vätskebrist men natriumbristen är större 
• euvolem – lätt ökad extracellulär volym utan natriumbrist 
• hypervolem – vätskemängden extracellulärt är väsentligen mer ökad än natriummängden.

Etiologi

Vanligaste orsakerna till kronisk hyponatremi är:

• tiaziddiuretika  
• läkemedelsutlöst SIADH (syndrome of inappropriate ADH-secretion; inadekvat ADH-sekretion)
• alkohol.

Oftast beror hyponatremi på en kombination av orsaker, i synnerhet hos äldre patienter.

Läkemedel

• ADH-analog – desmopressin, vasopressin.  
• ADH-potentierande effekt – SSRI, tricykliska, opiater, karbamazepin, NSAID, antipsykotika, med flera.  
• renal förlust – diuretika, aldosteronreceptoragonister, ACE-hämmare, ARB.

Vätskebalans

• saltförlust – kräkningar, diarréer, extrem svettning
• högt vätskeintag – primär (psykogen) polydipsi, alkoholöverkonsumtion (framför allt öl)
• infusion – postoperativt från hypoton vätska.

Sjukdomar

• endokrina – hyperglykemi, hypotyreos, binjurebarksinsufficiens
• organsvikt – lever, njure eller hjärta
• SIADH (syndrome of inappropriate ADH-secretion; inadekvat ADH-sekretion) – kan orsakas av exempelvis läkemedel, tumör, intermittent porfyri samt CNS-, lung- och infektionssjukdom. SIADH ger inadekvat hög ADH-sekretion trots låg osmolalitet.

Utredning

Symtom

Symtom utifrån natriumnivå

• mild hyponatremi – symtom är sällsynt, utom hos äldre
• moderat till grav hyponatremi – symtom är mycket vanligare vid akut uppkomst än kronisk  
• grav hyponatremi – ofta allvarliga symtom.

Akut hyponatremi

• akut förvirring  
• krampanfall, koma (till följd av hjärnödem).

Kronisk hyponatremi

• ofta lindriga diffusa symtom 
• trötthet, huvudvärk  
• yrsel, illamående  
• kognitiv påverkan
• koordinationsproblem.

Anamnes

• debut och duration  
• läkemedel
• vätskebalans
• sjukdomar
• alkoholintag.

Status

• allmäntillstånd – hydrering med ödem, central venstas, hudturgor och slemhinnor  
• hjärta och blodtryck, takykardi, hypotoni, ortostatism  
• neurologstatus – vakenhet, muskelsvaghet, kramper, koordinationsproblem 
• psykiskt status – kognition.

Handläggning vid utredning

Vid fynd av eller misstanke om hyponatremi:

• Bedöm om tidsförlopp talar för akut eller kronisk utveckling.
• Gör en klinisk bedömning av patientens vätskebalans.
• Bedöm om patienten behöver akut handläggning inom specialiserad vård. Hyponatremi med akut debut eller moderat till grav svårighetsgrad kan vara livshotande.
• Kontrollera laboratorieprover.

Laboratorieprover

Kontrollera prover utifrån klinisk bild.

• blodstatus, elektrolyter, blodglukos, njur- och leverfunktion  
• S-osmolalitet  
• S-kortisol
• stickprov på U-osmolalitet och U-Na  
• överväg provtagning avseende hypotyreos, hjärtsvikt och alkoholkonsumtion.

Tolkning av provsvar

Vid SIADH är U-osmolaliteten högre än S-osmolaliteten. För SIADH talar även:

• S-osmolalitet < 270  mosmol/kg   
• U-osmolalitet > 100  mosmol/kg   
• U-Na  > 40  mmol/L

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingen beror på duration, symtomens svårighetsgrad och bakomliggande orsak. Hyponatremi med akut debut eller moderat till grav svårighetsgrad kräver ofta behandling inom specialiserad vård.

Åtgärder vid mild hyponatremi

• Sätt ut eller dosjustera läkemedel som kan ge hyponatremi.  
• Behandla bakomliggande sjukdom, exempelvis hyperglykemi vid diabetes.  
• Överväg vätskerestriktion med 1 000–1 200 ml/dygn vid kronisk hyponatremi med symtom.  
• Kontrollera nytt S-Na, förslagsvis efter 2–4  dagar.  
• Undvik natriumkloridkapslar, då reell natriumbrist sällan föreligger vid kronisk hyponatremi.
• Överväg kontakt med specialiserad vård vid symtom utan uppenbar behandlingsbar orsak till hyponatremin.

Remissrutiner 

Remissindikation

• Akutmottagning – akut debuterande samt moderat till grav hyponatremi.  
• Specialistmottagning – för fortsatt utredning och behandling av vissa bakomliggande orsaker.

Referenser

• Referenser kan inhämtas från Nationellt programområde endokrina sjukdomar, Nationellt system för kunskapsstyrning.

Om innehållet

Publicerat: 2024-06-24
Giltigt till: 2027-03-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne