Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och utredning av patient som söker i primärvård.

Hudmottagning

• Vidare utredning och behandling enligt standardiserat vårdförlopp (SVF).
• Bedömning av patient med många kliniskt avvikande eller många stora nevi.
• Bedömning och utredning vid behov enligt ordinarie rutiner.

Bakgrund

Standardiserat vårdförlopp

Misstänkt cancer ska utredas enligt en bestämd nationell rutin, standardiserat vårdförlopp (SVF).

Det standardiserade vårdförloppet gäller vuxna och innefattar primärt invasivt melanom och melanom med okänd primärtumör. Andra melanom (melanom in situ, lentigo maligna, eller melanom i öga, slemhinna eller genitalia) ska utredas men inte inom SVF hudmelanom.

Vid misstanke om malignitet hos barn under 18 år kontaktas närmaste barnklinik eller barnonkologiska klinik redan samma dag för skyndsam vidare utredning.

Epidemiologi

I Sverige är melanom den femte vanligaste cancersjukdomen för såväl män som kvinnor. Insjuknandet varierar över tid och med latitud och är nästan dubbelt så hög i södra Sverige jämfört med norra.

Melanom är mycket ovanligt i barnaåren och i puberteten, men ökar därefter med stigande ålder. Medianåldern för melanomdiagnos år 2020 var 65 år hos kvinnor och 70 år hos män.

Majoriteten uppmärksammas av patienten själv eller en anhörig.

Etiologi

Melanom i huden utvecklas genom malign omvandling av melanocyter i överhudens basala cellager. Benigna melanocytära nevi är markörer för melanomrisk, men är mycket sällan förstadier som utvecklas till hudmelanom.

Klassifikation av melanom:

• Superficiellt spridande melanom (SSM) – vanligast. Starkast relaterad till sol och många nevi.
• Nodulära melanom (NM) – ovanliga, snabbväxande, upphöjd noduli, ofta amelanotiska. Uppstår oftast från frisk hud.
• Lentigo maligna melanom (LMM) – vanligare hos äldre. Ofta i solskadad hud i ansikte eller på hals, men även bål och extremiteter.
• Akrala lentiginösa melanom (ALM) – minst vanliga. Ibland amelanotiska och/eller hyperkeratotiska, på fotsula, handflata eller under nagel.

Dessutom finns spitzoida melanom, nevoida melanom, desmoplastiska melanom och andra ovanliga melanomtyper.

Bilaga 2. Melanom – kliniska fall med dermatoskopi (kunskapsbanken.cancercentrum.se)

Riskfaktorer

• Tidigare melanom.
• Hereditet (individ inom bekräftad melanomfamilj).
• Förekomst av melanom hos förstagradssläkting.
• Många melanocytära nevi (> 50–100 stycken).
• Stora melanocytära nevi (≥ 3 nevi som är > 5 mm stora).
• Annan tidigare hudcancer.
• Ljust hår och hudfärg, ljus pigmenteringstyp och fräknar.
• Hög solexponering.

Utredning

Symtom

Kliniska fynd i huden som bör föra misstanken mot melanom

En fläck eller knuta (oftast pigmenterad) som

• Är nytillkommen eller har ökat i storlek.
• Har förändrats i färg eller form.
• Inte liknar övriga fläckar eller knutor på huden.
• växer snabbt, är fast i konsistensen och är upphöjd.

Ofta är ett melanom helt symtomlöst i tidigt skede. Förändringar beskrivna ovan, även om patienten inte har fysiska symtom, bör därför tidigt väcka misstanke om hudmalignitet. Om symtom förekommer är de ofta ospecifika, såsom

• Klåda, irritationskänsla eller annan förnimmelse som är bestående eller återkommande i enskild lesion.
• Krusta, fjällning, rodnad, sårbildning, blödning.

Anamnes

• Aktuella symtom.
• Hereditet och andra riskfaktorer.

Status

• Allmäntillstånd.
• Hudstatus – andra hudförändringar.
• Aktuell hudförändring – lokalisation, storlek (mm), utseende (yta, symmetri, färg, ulceration), avvikelse från övriga nevi.
• Lymfkörtelpalpation.
• Dermatoskopi eller teledermatoskopi – utifrån tillgänglighet och erfarenhet.

Handläggning vid misstanke

Misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

• Patienten söker för en hudförändring som kan vara hudmelanom.
• Anamnestisk information om förändring eller symtom från lesion.
• Klinisk misstanke om hudmelanom vid undersökning av patienten.

Vid misstanke ska

• fullständig anamnes tas
• hudförändringen undersökas, med dermatoskopi eller teledermatoskopi om det är möjligt.

Om misstanken kan avskrivas ska patienten

• erbjudas undersökning av hela hudkostymen för att inte missa melanom på annat hudområde
• uppmanas att söka vård igen om en förändring fortsätter att ge symtom eller förändras (tidigt melanom kan vara svårdiagnosticerat).

Handläggning vid välgrundad misstanke

Välgrundad misstanke föreligger i primärvården vid ett eller flera av följande:

• Klinisk undersökning och/eller anamnes inger stark misstanke om invasivt hudmelanom.*
• Dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som stärker misstanke om hudmelanom.
• Histopatologiskt fynd av primärt invasivt malignt melanom eller melanommetastas.
• Undersökningsfynd talande för melanommetastas.

* Stark misstanke innebär att syftet med utredningen är att ”bekräfta melanom”. Bedömningen grundas på läkarens kliniska erfarenhet. Se nationella vårdprogrammet för vägledning.

Vid välgrundad misstanke – skicka omgående SVF-remiss.

Fortsatt handläggning

Om misstanke kvarstår men inte bedöms som stark är syftet att ”utesluta melanom”. Förändringen bör då undersökas vidare, men utanför SVF.

I första hand rekommenderas bedömning av hudläkare. I de fall excision är aktuellt, se rekommendation Melanocytärt nevus.

Differentialdiagnoser

• Melanocytärt nevus.
• Pyogent granulom.
• Tunn seborroisk keratos.
• Lentigo solaris.
• Pigmenterad aktinisk keratos.
• Basaliom.
• Skivepitelcancer.
• Keratoakantom.
• Blått nevus, Spitz nevus.
• Dermatofibrom.
• Vaskulära lesioner.

Behandling

Egenvård

Patientinformation:

• Att följa individuellt anpassade solskyddsråd baserade på Strålsäkerhetsmyndighetens råd.
• Att avstå från att sola solarium i kosmetiskt syfte.
• Att vara uppmärksam på och låta undersöka hudförändringar som ändras. Tidig upptäckt är viktigt för prognosen.

Remissrutiner 

Rutin vid SVF-remiss

• Kontakta omgående koordinatorn per telefon så att patienten får med sig tid och plats för besök hos hudläkare.
• Märk remissen "SVF hudmelanom".
• Sekreterare kontaktar koordinator (för fax-/personuppgifter).
• Informera patienten (gärna med skriftlig patientinformation).

Remissinnehåll vid SVF

• Symtom, statusfynd (lokalisation, storlek, eventuellt foto) och utredning som föranleder remissen.
• Allmäntillstånd och samsjuklighet.
• Hereditet för hudmelanom eller melanom i familjen.
• Tidigare sjukdomar (särskilt hudcancer) och behandlingar.
• Om excisionsbiopsi gjorts – datum, PAD-svar samt hur patienten fått PAD-svar.
• Läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia) samt överkänslighet.
• Social situation, rökning, eventuella språkhinder och funktionsnedsättningar.
• Kontaktuppgifter för patienten, inklusive aktuella telefonnummer.
• Uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).

Patientinformation vid SVF

Den som remitterar ska informera patienten om

• att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.

Ge informationen vid ett fysiskt möte om inget annat är överenskommet.

Kontakt vid SVF

• Helsingborg 042-406 28 57
• Kristianstad 044-309 16 53
• Lund 046-17 69 67, Landskrona 046-17 69 67, Malmö 046-17 69 67, Trelleborg 046-17 69 67
• Ystad 076-761 03 96 (vid semesterstängt 044-309 16 53)

Komplikationer

Patienter som har eller har haft en cancersjukdom kan drabbas av akuta tillstånd till följd av sjukdomen eller behandlingen.

Nationellt vårdprogram akut onkologi (cancercentrum.se)

Klinisk uppföljning

Patienter som har eller har haft en cancersjukdom kan behöva basal rehabilitering till följd av sjukdomen eller behandlingen.

Rehabilitering vid cancer

Som stöd vid värdering av prognos kan följande instrument användas:

Prognosinstrument för melanom (cancercentrum.se)

Patientinformation

• Patientinformation om standardiserade vårdförlopp (SVF) (cancercentrum.se)
• Att få vård enligt ett vårdförlopp (1177.se)
• Melanom – hudcancer (1177.se)
• Så skyddar du dig mot solen (1177.se)

Relaterad information

• Standardiserat vårdförlopp hudmelanom (kunskapsbanken.cancercentrum.se)
• Nationellt vårdprogram melanom (kunskapsbanken.cancercentrum.se)
• Solråd (stralsakerhetsmyndigheten.se)

Referenser

• Referenser kan inhämtas från Nationellt programområde cancersjukdomar, Nationellt system för kunskapsstyrning

Om innehållet

Publicerat: 2024-09-17
Giltigt till: 2028-09-30
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne