Rekommendationer

• Kärlaccess

  För kärlaccess vid trauma gäller följande prioriteringsordning:

  1. I akutsituationen är 2 eller flera grova PVK, centralt om skadade kroppsdelar bäst. Undvik 3-vägskran.
  2. Intraosseös access. 
  3. Centralvenös kateter (high-flow CVK) anläggs endast vid behov och utförs av anestesiolog.
  4. På små barn eftersträvas två stycken välfungerande PVK:er med 3-vägskran med svans. 
• Intraosseös infart

  Indikation

  För kritiskt skadad patient som är i omedelbart behov av infart för administrering av läkemedel och/eller vätska och där PVK-sättning misslyckats efter två försök och/eller mer än 90 sekunder förflutit under stickförsöken. Alla läkemedel utom cytostatika kan ges intraosseöst. Även röntgenkontrast kan ges intraosseöst. Följ lokala rutiner.

  Palpera ut instickstället:

  • Humerusaccess är förstahandsval - vuxna, och barn över 5 år: Placera armen i 90° vinkel mot bröstkorgen/buken, om möjligt rotera handleden utåt. Palpera fram caput humeri. Borra 45° vinkel i riktning mot armbågen. Viktigt att EJ föra patientens arm över huvudet, risk för dislokation! Informera vårdavdelning/röntgen om detta.
  • Proximala tibia: Placera benet i en 30° vinkel i knät. Lägg en rullad handduk under patientens knä. Palpera patella, två fingrar nedom, två fingrar medialt om patella.

  Intraosseös nål får sättas av läkare eller sjuksköterska som genomgått praktisk träning och utbildning av instruktörer i EZ-IO. När intraosseös nål sätts ska patienten märkas med specifikt armband. Den bör inte sitta längre än 24 h. Så fort annan infart, t ex vanlig PVK eller CVK satts skall den intraosseösa nålen tas bort. 

  Kontraindikation

  • Misstänkt fraktur proximalt om tänkt stickställe.
  • Nyligen utförd ortopedisk kirurgi i närheten av insticksstället.
  • Svårigheter att lokalisera insticksstället.
  • Lokal infektion på stickstället.
  • Ledprotes i den aktuella extremiteten.
  • IO-nål i samma ben inom 48 timmar.

  Bedövning vaken patient

  Observera att patienten kan ange kraftig smärta vid injektion och/eller infusion. Det är inte farligt, men obehagligt.

  Ge förslagsvis: Injektion Carbocain 1% eller Xylocain 10 mg/ml utan konserveringsmedel intraosseöst.

  Vuxen:  20-40 mg, injiceras långsamt i nålen.

  Barn: 0,5 mg/kg, injiceras långsamt i nålen: 

  • Under 5 kg - 2,5 mg (0,25 ml)
  • 10 kg - 5 mg (0,5 ml)
  • 15 kg - 7,5 mg (0,75 ml)
  • 20 kg - 10 mg (1 ml)

  Provtagning

  Prover ska inte dras ur IO nål utom i undantagsfall och då efter godkännande av klinisk kemi respektive transfusionsmedicin. Om prover måste dras ur IO nål ska remiss märkas med "intraosseös". 

  Kontakta klinisk kemi respektive blodcentralen för att diskutera provtagning med intraosseöst blod.

  Avlägsnande av intraosseös nål

  1. Koppla luerlockspruta till nålen.
  2. Rotera nålen medsols samtidigt som nålen dras ut.
  3. Skaka eller böj inte nålen. Använd inte peang eller motsvarande.
  4. Det räcker med vanligt plåster över insticksstället.

  Observera att precis som för pvk avlägsnas inte intraosseös nål på avlidna patienter.

  • Lokala anvisningar
    • Blekinge

      Intraosseösa infarter och injektion av kontrastmedel (pdf)

    • Kronoberg

      På akutmottagningen sätts i vissa fall intraosseösa nålar på patienter där det inte är möjligt att få någon annan intravenös infart. De intraosseösa nålarna sätts i humerus (alternativt tibia – lägre flöde än i humerus) på vuxna och i tibia på barn.

      På akuten ges alltid bedövning i märghålan i samband med att nålen sätts.

      Det går bra att använda IO-nålar även för att ge iv kontrast i samband med trauma-undersökningar på röntgen.

      • Kopplingsstycke ska sitta på IO-nålen för att minska risken att den
        rubbas ur sitt läge. Observera att den svans som följer med IO-nålen inte är trycksäker och innan man kopplar trycksprutans slang så måste man byta till en trycksäker svans som tillhandahålls av röntgenpersonal. Byte av svans utförs av personal från anestesi- eller akutkliniken. Den intraosseösa nålen har vanlig luerlock fattning och passar vår utrustning.
      • Patienten placeras på CT-bordet med den aktuella armen med IO-nålen nedåt och fixerad. (För barn fixeras tibia).
      • När patienten är upplagd på CT-bordet planera undersökningen på vanligt sätt. Börja därefter med ett kort scan över området för nålen. Detta för att se att nålen sitter på plats i märghålan. Be radiolog bedöma bilderna innan kontrast kopplas. Nålen skall vara placerad i märghålan. Ej i mjukdelarna utanför benet eller i kortikalt ben.
      • Innan iv kontrast ges, flusha nålen med 10-20 ml koksalt. Om det inte går skall nålen ej användas.
      • Samma mängd iv kontrast som räknas ut till Power-injektorn ges via handinjektion så snabbt som möjligt, upp till cirka 1 min (4-6 stycken 20 ml sprutor, föruppdragna). Flusha igen med 20 ml koksalt. Scannet startas direkt när all kontrast givits (motsvarar ca en tidig porto-venös fas). Vid behov kan ytterligare scan köras. Denna undersökning fungerar bra för trauman med misstanke på inre skador.
      • I vissa extrema fall där man måste utesluta lungembolier, aortadissektion eller arteriell blödning på vitalindikation får man spruta kontrasten så fort det bara går och sätta igång scannet medan sista sprutan går in. Man kan även använda tryckspruta på samma sätt som vanligt (samma injektionshastigheter) kopplad via trycksäker svans till IO-nålen med koksaltflush före och efter. Detta skall dock alltid ske efter överenskommelse med ansvarig radiolog och patientansvarig läkare.
      • Risken är stor för extravasering och risken för benmärgsnekros i ett senare skede ökar. Enligt American College of Radiology Manual on Contrast Media kan man ge upp till 5 ml/s (max PSI 300).

      Kontraindikationer

      IO-nålen får ej sitta i ben med frakturer eller som de senaste 48h varit penetrerat. IO-nålen skall inte heller placeras i en dåligt vaskulariserad extremitet. Extremitet med cellulit eller osteomyelit får inte heller användas.

      Komplikationer

      I litteraturen beskrivs få komplikationer vid användningen av IO-nålar. Eftersom användningen är något vanligare på barn så finns det mer rapporterade komplikationer här, men de är trots detta få. En allvarlig komplikation i samband med användningen av IO-nål är osteomyelit, men denna uppgår endast till cirka 0,6 % enligt en metastudie på barn. Den vanligaste komplikationen är extravasering och i vissa fall efterföljande kompartmentsyndrom. Även benmärgsnekros, smärttillstånd mm finns omnämnt.

    • Lund

      Intraosseös nål (IO-nål) – användning vid akuta DT undersökningar
       

      Vid akuta tillstånd kan intraosseös nål (IO-nål) användas om det inte går att etablera en venös infart. IO-nålarna sätts ofta i humerus på vuxna och i tibia på barn.

      Vid DT Trauma och andra frågeställningar, till exempel lungemboli, aortadissektion och halsens och hjärnans artärer, kan kontrastinjektorn användas med vanliga volymer och flödeshastighet. Max 5ml/s, 300psi.  Kontrastinjektorn kopplas till mellanstycket på IO-nålen med flush av koksalt före och efter – alltid i överenskommelse med ansvarig radiolog och remittent (Teamleader från Akuten).

      Inför DT undersökning med tryckspruta:

      1. Nål sätts av personal på akutmottagning eller av ambulanspersonal.
      2. Patienten placeras på DT-bordet med den aktuella armen med IO-nål nedåt och fixerad. Således skall armen inte lyftas ovanför huvudet då nålläget kan rubbas. Hos barn fixeras tibia.
      3. Teamleader från Akuten godkänner nålen och ger tillstånd att påbörja u.s.
      4. Kopplingstycket ska sitta på IO-nålen för att minska risken att den rubbas ur läge. IO-nålen har luerlock-fattning. Kontrastslangen kopplas till IO-nålen i samarbete med medföljande personal från akuten.
      5. Innan iv kontrast ges spolas IO-nålen för hand med koksalt och testas för backflöde. På vuxna spolas även nålen med ca 10 - 20 ml koksalt via injektor med samma flödeshastighet som den planerade kontrastinjektionen. På barn spolas nålen med 5 sekunders testinjektion via injektor med samma flöde som den planerade kontrastinjektionen. Om det inte går ska nålen inte användas!! Kontrollera även att spolningen inte orsakar mjukdelsödem eller konsistensökning i extremiteten som nålen sitter i (talar för inkorrekt nålläge). Vid fortsatt osäkerhet kan man ta ett smalt scan över IO-nålen för att bekräfta nålens placering. Risken för kontrastläckage till mjukdelarna ökar desto högre infusionstryck.
      6. Kontrastinjektionen ges med trycksprutan som kan användas på samma sätt som vanligt. IO-nålen har ett maxtryck på 300psi och 5ml/s
      7. Injektionen avslutas med 20ml koksalt på vuxna. Till barn spolas nålen med 5 sekunders injektion med koksalt med samma flöde som den planerade kontrastinjektionen.
    • Malmö

      Intraosseös nål (IO-nål) – användning vid akuta DT undersökningar
       

      Vid akuta tillstånd kan intraosseös nål (IO-nål) användas om det inte går att etablera en venös infart. IO-nålarna sätts ofta i humerus på vuxna och i tibia på barn.

      Vid DT Trauma och andra frågeställningar, till exempel lungemboli, aortadissektion och halsens och hjärnans artärer, kan kontrastinjektorn användas med vanliga volymer och flödeshastighet. Max 5ml/s, 300psi.  Kontrastinjektorn kopplas till mellanstycket på IO-nålen med flush av koksalt före och efter – alltid i överenskommelse med ansvarig radiolog och remittent (Teamleader från Akuten).

      Inför DT undersökning med tryckspruta:

      1. Nål sätts av personal på akutmottagning eller av ambulanspersonal.
      2. Patienten placeras på DT-bordet med den aktuella armen med IO-nål nedåt och fixerad. Således ska armen inte lyftas ovanför huvudet då nålläget kan rubbas. Hos barn fixeras tibia.
      3. Teamleader från Akuten godkänner nålen och ger tillstånd att påbörja u.s.
      4. Kopplingstycket ska sitta på IO-nålen för att minska risken att den rubbas ur läge. IO-nålen har luerlock-fattning. Kontrastslangen kopplas till IO-nålen i samarbete med medföljande personal från akuten.
      5. Innan iv kontrast ges spolas IO-nålen för hand med koksalt och testas för backflöde. På vuxna spolas även nålen med ca 10 - 20 ml koksalt via injektor med samma flödeshastighet som den planerade kontrastinjektionen. På barn spolas nålen med 5 sekunders testinjektion via injektor med samma flöde som den planerade kontrastinjektionen. Om det inte går skall nålen inte användas!! Kontrollera även att spolningen inte orsakar mjukdelsödem eller konsistensökning i extremiteten som nålen sitter i (talar för inkorrekt nålläge). Vid fortsatt osäkerhet kan man ta ett smalt scan över IO-nålen för att bekräfta nålens placering. Risken för kontrastläckage till mjukdelarna ökar desto högre infusionstryck.
      6. Kontrastinjektionen ges med trycksprutan som kan användas på samma sätt som vanligt. IO-nålen har ett maxtryck på 300psi och 5ml/s.
      7. Injektionen avslutas med 20ml koksalt på vuxna. Till barn spolas nålen med 5 sekunders injektion med koksalt med samma flöde som den planerade kontrastinjektionen.
• Provtagningsrutiner

  Trauma nivå 1

  • Bastest och Blodgruppering (om möjligt före eventuellt 0 negativt blod).
  • Venös blodgas, CRP, PK, APT-tid, Fibrinogen, Leukocyter, Trombocyter.
  • uHCG alternativ sHCG om graviditet inte kan uteslutas hos fertil kvinna.
  • Etanol på ordination. 

  Brännskada/elskada

  • Som nivå 1-prover + Myoglobin, CK, kolmonoxid.

  Trauma nivå 1 barn

  • Venös blodgas + enligt ordination. Använd gärna provtagningsrör för barn.

  Trauma nivå 2

  • Venös blodgas + övriga prover enligt ordination.

  Trauma nivå 2 barn

  • Enligt ordination.

  Blod- och urinodling

  • Enligt ordination.

  Intox

  • uDrogsticka, Paracetamol och Salicylat enligt ordination.

  Lokala anvisningar

  • Blekinge

    ROTEM/TEG: Prov tas på patient som är cirkulatoriskt påverkad av misstänkt blödning eller enligt beslut av anestesijour av annan anledning. Kontakta IVA att TEG ska tas. 

  • Helsingborg

    Rotem tas om patient tas direkt till operation, får transfusion eller uppvisar cirkulatorisk instabilitet redan på akutrummet.

  • Kristianstad

    Rör för Rotem-analys tas på alla nivå 1-larm.

  • Kronoberg

    Ljungby: Ingen tillgång till Rotem.
    Växjö: Rotem tas efter beslut av anestesiolog.

  • Lund

    Rotem tas enbart efter beslut av IVA-jour.

  • Malmö

    Rotem tas enbart efter beslut av IVA-jour.