Skånelistan

Rekommenderade läkemedel

Bakgrundsmaterial

Terapiråd

Vid behandling av kronisk kranskärlssjukdom är det viktigt att lindra eventuella symtom samt att eftersträva minskad morbiditet och mortalitet genom att behandla grundsjukdomen (ateroskleros) och motverka risken för trombosbildning.

Behandlingen bör bestå av allmänna råd och åtgärder mot kända riskfaktorer för ateroskleros och koronarsjukdom samt specifik farmakologisk behandling och i vissa fall revaskulariserande interventioner mot stenoser i koronarartärerna.

Behandlingsmål

Behandlingen av stabil angina pectoris har som målsättning att dels lindra eller eliminera patientens symtom och dels att förbättra prognosen genom att minska risken för utveckling av kronisk kranskärlssjukdom eller för tidig död.

Läkemedelsbehandling

Behandling för vuxna

Generella behandlingsprinciper

• Lågdosbehandling med ASA (75 mg/dag) bör ges till alla patienter förutom vid kontraindikation.
• Vid kontraindikation för ASA kan behandling med klopidogrel övervägas.
• Vid akut kranskärlssjukdom krävs en mer potent trombocythämning.
• Betablockerare – Metoprolol, timolol och propranolol.
• ACE-hämmare eller ARB.
• Behandling med statin bör övervägas till alla patienter med kronisk kranskärlssjukdom.

Behandling av angina pectoris

Nitroglycerinspray för administrering sublingualt används för kupering av anginaanfall. Preparatet utgör basbehandling vid angina pectoris.

Långtidsverkande nitrater, betablockerare och kalciumantagonister har visats minska anfallsfrekvensen och öka patienternas fysiska prestationsförmåga vid objektiv testning. Effekten av de olika läkemedlen är likvärdig. Inget preparat har dock visats förbättra prognosen avseende risken för hjärtinfarkt eller för tidig död och de ska därför ses som symtomlindrande behandling. Kostnadsaspekter talar då för billigare preparat.

Val av preparat

Det är ofta framgångsrikt att testa läkemedel ur de olika huvudgrupperna innan en eventuell kombination prövas. Följande aspekter kan läggas vid val av medel:

• betablockerare ges till patienter med genomgången hjärtinfarkt i anamnesen, hjärtsvikt samt strikt ansträngningsutlöst angina
• kalciumantagonister rekommenderas till patienter med kontraindikation mot betablockerare eller vid inslag av spasmangina.

Kombination av två preparat från var sin huvudgrupp kan ibland öka den antianginösa effekten.

Betablockerare respektive kalciumantagonister kan liberalt kombineras med långtidsverkande nitrater och kombination av betablockerare med kärlselektiv kalciumantagonist (amlodipin) är oftast säker.

Maximal terapi med tre olika profylaktiska medel är sällan optimal och kan i vissa fall försämra patientens angina. I de fall då ett till två läkemedel ej ger tillräckligt god anginaprofylax bör möjligheten för ett revaskulariserande ingrepp beaktas och patienten hänvisas till hjärtspecialist för bedömning.

Läkemedelsgrupper

Perorala läkemedel

Acetylsalicylsyra

ASA är indicerat vid kranskärlssjukdom då ASA:

• minskar risken för reinfarkt och död efter hjärtinfarkt
• minskar risken för infarktutveckling vid stabil och instabil angina.

Lägsta dosering med dokumenterad effekt är 75 mg vid kronisk behandling.

Klopidogrel

Effekten av klopidogrel skiljer sig endast marginellt från ASA. Klopidogrel har indikation:

• som alternativ till ASA vid dokumenterad ASA­-överkänslighet
• som komplement till ASA efter stentimplantation.

Behandlingstiden vid kombinationsbehandling ASA + klopidogrel bestäms av behandlande kardiolog.

Prasugrel och ticagrelor

Prasugrel (Efient) är, liksom klopidogrel, en ADP-receptorantagonist och kan i vissa fall ges istället för klopidogrel som tillägg till ASA till patienter med akut koronart syndrom.

Ticagrelor (Brilique) är, i motsats till klopidogrel och prasugrel, en direktverkande och reversibel antagonist på trombocytens P2Y12-­receptorer. Ticagrelor har i den dokumenterade doseringen en snabbare och mer uttalad trombocythämmande effekt än klopidogrel.

Efient har en begränsad förskrivning, medan Brilique används rutinmässigt efter en akut hjärtinfarkt. Behandlingstiden är ofta 6–12 månader med Brilique 90 mg 2 gånger dagligen, men preparatet har nyligen godkänts i reducerad dos för behandling längre tid efter en hjärtinfarkt.

I PEGASUS-studien med fler än 21 000 patienter med genomgången hjärtinfarkt 1–3 år före randomiseringen studerades som tillägg till ASA Brilique 60 mg x 2 respektive placebo. Efter en uppföljningstid på 33 månader (median) uppnåddes det primära effektmåttet kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke hos 7,7 % av patienterna som fick Brilique och hos 9,04 % av patienterna som fick placebo. NNT=79. Allvarliga blödningar uppträdde hos 2,3 % av patienterna som behandlades med Brilique 60 mg x 2 och hos 1,06 % av patienterna som fick placebo.

Förlängd behandlingstid med ASA+Brilique kan således övervägas till patienter med genomgången hjärtinfarkt, ökad risk för recidiv eller komplikationer och samtidigt en bedömd låg risk för blödningskomplikationer. Beslut om insättande av Brilique samt behandlingstid fattas av ansvarig kardiolog.

Ticagrelor och prasugrel är tills vidare att betrakta som specialistpreparat.

Rivaroxaban

ASA i kombination med lågdos rivaroxaban har visats minska risken för kardiovaskulär död, stroke och hjärtinfarkt, men samtidigt öka risken för allvarliga blödningar. Vid kronisk ischemisk hjärtsjukdom och efter en eventuell behandling med Brilique har avslutats kan fortsatt antitrombotisk behandling med ASA + lågdos rivaroxaban övervägas till patienter med hög risk att återinsjukna, till exempel patienter med diabetes, tidigare stroke, nedsatt njurfunktion (eGFR >15, men < 60 ml/min) eller aterosklerotisk kärlsjukdom engagerande fler än två kärlbäddar.

Detta under förutsättning att patienten inte tidigare har drabbats utav allvarlig blödning, har anemi eller annan kontraindikation.

Om COMPASS-studien vid hjärt-kärlsjukdom

Betablockerare

Metoprolol, timolol och propranolol har visats minska risken för död och reinfarkt efter en akut hjärtinfarkt. Även hos patienter med hjärtsvikt har behandling med betablockerare (metoprolol, bisoprolol, karvedilol) visats påverka prognosen gynnsamt.

ACE-hämmare och ARB

Effekter av ACE­-hämning (enalapril, ramipril och kaptopril) hos patienter med hjärtsvikt eller nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion är väldokumenterad. Studier med ARB-­substanserna valsartan och kandesartan har visat effekter likvärdiga med ACE-­hämmare vid hjärtsvikt varför dessa preparat utgör likvärdiga alternativ till ACE­-hämmarintoleranta patienter vid hjärtsvikt.

Valsartan har visats ha mortalitets­ och morbiditetsminskande effekt vid hjärtsvikt efter akut hjärtinfarkt. Behandling med ARB ger lägre frekvens hosta än ACE­-hämmare men uppvisar för övrigt inga fördelar jämfört med ACE-­hämmare behandlingen.

Särskilda överväganden

Att beakta vid behandling

Betablockerare bör undvikas tillsammans med verapamil och diltiazem på grund av risken för ogynnsamma effekter på hjärtats retledningssystem.

Om tillståndet

Med kronisk kranskärlssjukdom avses sjukdom i hjärtmuskeln till följd av akut eller kronisk ischemi, oftast framkallad av ateroskleros i kranskärlen och i vissa situationer komplicerad av trombosbildning. I kliniken presenterar sig tillståndet oftast som:

• akut kranskärlssjukdom (hjärtinfarkt, instabil angina)
• stabil angina pectoris
• hjärtsvikt
• hjärtarytmi.

Kronisk kranskärlssjukdom – AKO Skåne-riktlinje för primärvården

Referenser

Referenser Kronisk kranskärlssjukdom

Om innehållet

Publicerat: 2024-01-02
Faktaägare: Läkemedelsrådet i Region Skåne