Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning i de flesta fall

Specialiserad vård

• Barn- eller barnakutmottagning – oklar orsak eller terapisvikt vid medicinska orsaker
• Ortoped- eller ortopedakutmottagning – oklar orsak, terapisvikt eller behov av kirurgi vid ortopediska orsaker

Bakgrund

Rekommendationen avser att ge vägledning vid smärta i höft och knä hos större barn (från cirka 10 år). Vid hälta eller smärta i benen hos mindre barn hänvisas till separat rekommendation.

Etiologi

Smärta i höft och knä hos barn kan ha många orsaker och utgå från olika strukturer i exempelvis leder, muskler och skelett.

Höftrelaterad orsak

• Fysiolys – glidning i epifysen mellan collum och caput, vanligast hos prepubertala barn, särskilt överviktiga pojkar.
• Perthes sjukdom – aseptisk bennekros i caput femoris, främst pojkar, oftast 3–12 år.
• Artrit – septisk artrit, reaktiv artrit, borreliaartrit, autoimmun ledsjukdom.
• Snapping hip (coxa saltans) – vanligt ofarligt tillstånd där traktus iliotibialis glider över trochanter major, vilket kan ge knäppningar vid gång. Ses särskilt hos smala, överrörliga tonårsflickor.
• Coxitis simplex – synovit i höftled av oklar orsak, ofta efter viros eller överansträngning, förekommer hos barn 2–12 år, men oftast 3–6 år.

Knärelaterad orsak

• Schlatters sjukdom (Mb Osgood-Schlatter) – osteokondros eller aseptisk bennekros i patellarsenans fäste på tuberositas tibiae. Ofta efter överbelastning hos idrottsaktiva barn, främst pojkar i åldern 8–15 år.
• Höjdhopparknä (Sinding-Larsens sjukdom) – traktionsapofysit i patellarsenans ursprung vid patella, främst hos idrottsaktiva barn, oftast pojkar.
• Artrit – septisk artrit, reaktiv artrit, borreliaartrit, autoimmun ledsjukdom.
• Subluxation/luxation av patella – efter trauma eller vid överrörlighet, ibland recidiverande.
• Osteochondritis dissecans – avlossnat ben- eller broskfragment som ibland kan bilda en fri kropp i knäleden, främst hos mycket idrottsaktiva, oftast pojkar.
• Främre knäsmärta (patellofemoralt smärtsyndrom, PFSS) – smärtsyndrom med oklar orsak, främst hos idrottsaktiva ungdomar, särskilt flickor.

Trauma

• Olycksfall – fraktur, distorsion, kontusion, luxation.
• Stressfraktur – fraktur utan trauma, exempelvis efter belastande idrott eller vid nedsatt skeletthållfasthet (som vid ätstörning).
• Misshandel – trauma där anamnes inte stämmer med skada, särskilt vid multipla eller upprepade skador.

Annan orsak

• Benlängdsskillnad – funktionell (bäcken- eller ryggorsakad) eller strukturell (olika långa ben).
• Ryggrelaterad – diskbråck, skolios, spondylolys, spondylolistes, diskit.
• Fotrelaterad – högt/låg fotvalv, hallux valgus, skräddarknuta, calcaneusapofysit, sesamben, främmande kropp, osteokondrit i talus.
• Neurologisk – CNS-infektion, neuropati.
• Mjukdelsrelaterad – överrörlighet, muskeldystrofi.
• Leukemi – ovanligt, oftast mindre barn.
• Sarkom – ovanlig tumör i skelett eller mjukdelar, oftast i åldern 5–20 år.
• Kroniskt kompartmentsyndrom – ödem i muskel efter exempelvis intensiv styrketräning.

Utredning

Anamnes

• Smärta – belastningsrelaterad, i vila, nattlig.
• Hudutslag.
• Morgonstelhet.
• Viktminskning.
• Infektion – pågående eller tidigare, feber, utlandsresa, fästingbett.
• Trauma.
• Idrottsaktivitet.
• Hereditet.

Status

• Allmäntillstånd – smärtpåverkan, hälta eller tå-isättning vid gång.
• Lokalstatus – palpationsömhet, rörelseinskränkning, instabilitet, hydrops, artrittecken, resistens, muskelatrofi.
• Trendelenburgs test – tippning av bäckenet när man står på det svaga benet och lyfter det friska.
• Apprehension test – vid patellainstabilitet (smärta vid provokation av patella i sidled).
• Hud – svullnad, rodnad, värmeökning, utslag, blåmärken.
• Rygg- och neurologstatus – vid misstanke.

Höftrelaterad orsak

• Fysiolys – ensidig smärta i ljumske, lår och knä (ibland enbart knä). Hälta, smärta vid inåtrotation, positivt Trendelenburgs test. Både snabb och långsam debut förekommer.
• Perthes sjukdom – smygande eller episodisk smärta, både i vila och aktivitet. Inskränkt inåtrotation och abduktion.
• Snapping hip – knäppande ljud vid gång, ibland med obehag eller smärta.
• Artrit – rodnad, svullnad och rörelsesmärta i led, misstänk septisk vid allmänpåverkan, feber och högt CRP.
• Coxitis simplex – snabb debut av ensidig, ibland uttalad, smärta, inskränkt rotation i höften, normal temp och CRP.

Knärelaterad orsak

• Schlatters sjukdom – smärta som förvärras vid löpning, hopp, knästående, trappgång. Ömhet och svullnad över tuberositas tibiae, smärta vid sträckning av knäled mot motstånd.
• Höjdhopparknä – smärta vid hopp och löpning, ömhet över apex patellae.
• Artrit – rodnad, svullnad och rörelsesmärta i led, misstänk septisk vid allmänpåverkan, feber och högt CRP.
• Subluxation/luxation av patella – positivt apprehension test, ostadighetskänsla, svullnad och ömhet vid trauma
• Osteochondritis dissecans – intermittent knäsmärta, ofta i slutet av aktivitet, svaghetskänsla, upphakningar
• Främre knäsmärta – smärta vid trappgång, huksittande och cykling. Känsla av upphakning, ibland krepitationer vid flexion och extension. Normalt knästatus.

Trauma och annan orsak

• Fraktur – ovilja att röra kroppsdel, smärta vid belastning och mindre i vila, lokaliserad palpationsömhet, inte alltid svullnad.
• Skelettsarkom – nattlig ensidig smärta, lokal palpationsömhet, ofta allmänsymtom som trötthet.
• Mjukdelssarkom – växande mjukdelstumör, ofta smärtfri med allmänsymtom som trötthet.

Handläggning vid utredning

Bedöm barnet utifrån klinisk bild. Överväg kontroll av temp, CRP och behov av akut röntgen vid trauma.

Alarmerande fynd

• Allmänpåverkan, hög feber.
• Akut trauma – i knäled särskilt vid hydrops.
• Nattlig ensidig smärta.
• Artrit.
• Lokaliserad palpationssmärta.
• Påtaglig rörelseinskränkning i höften.
• Positivt Trendelenburgs test.
• Misstänkt misshandel – följ rekommendation om barn som far illa.

Alarmerande fynd kan vara tecken på exempelvis fysiolys, artrit, fraktur eller malignitet och bör handläggas akut inom specialiserad vård.

Fortsatt handläggning

Vid avsaknad av alarmerande fynd bör patienten handläggas utifrån misstänkt bakomliggande orsak. Röntgen bör övervägas frikostigt vid misstanke om fysiolys, Perthes sjukdom, fraktur eller oklar artrit.

• Vid Perthes sjukdom kan röntgen vara normal de första 2–3 månaderna.
• Vid stressfraktur kan röntgen vara normal i tidigt skede, upprepa efter någon vecka vid behov.

Vid fortsatt misstanke rekommenderas handläggning inom specialiserad vård.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling ges utifrån bakomliggande orsak. Vid utebliven effekt, långdragna eller atypiska besvär bör ytterligare utredning övervägas.

Snapping hip

Fysioterapi med stretchning kan hjälpa.

Schlatters sjukdom

Sjukdomen är i de flesta fall självläkande inom ett par år. De aktiviteter som utlöser svår smärta bör undvikas, men fortsatt idrottande rekommenderas. Fysioterapi med stretchning och träning av musklerna i knät kan lindra besvären, liksom förband eller tejpning. I undantagsfall kan kirurgi övervägas.

Höjdhopparsjuka

Behandling är idrottskarens eller alternativ träning i 3 månader, med efterföljande fysioterapi.

Främre knäsmärta

Tillståndet är i de flesta fall självläkande, men kan ta månader eller år. Fysioterapi med styrketräning av quadriceps kan hjälpa. NSAID kan övervägas vid behov. Vid svåra symtom rekommenderas behandling via specialiserad vård.

Subluxation/luxation av patella

Behandlingen är fysioterapi med styrketräning av quadriceps, ibland kombinerat med patellastabiliserande ortos. Kirurgi kan övervägas vid täta recidiv.

Osteochondritis dissecans

Anpassning av aktivitet utifrån besvär samt kontakt med fysioterapeut rekommenderas. Läkning kan ta lång tid och ibland behövs kirurgi för fixering av lösa fragment.

Coxitis simplex

Coxitis simplex har god prognos och läker alltid spontant, snabbare om barnet vilar och är i stillhet.

Uppföljning rekommenderas efter 2–3 dagar. Vid försämring rekommenderas kontakt med specialiserad vård, liksom vid utebliven läkning efter 1 vecka.

Remissrutiner 

Akutmottagning 

• Alarmerande fynd
• Konstaterad fraktur (via röntgen)

Ortoped- eller barnmottagning

• Oklara höft- eller knäbesvär
• Misstänkt Perthes sjukdom
• Terapisvikt

Patientinformation

• Höftbesvär hos barn (1177.se)
• Fotbesvär hos barn (1177.se)

Om innehållet

Publicerat: 2022-03-01
Giltigt till: 2025-03-31
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne