Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär bedömning och utredning

Ortopedmottagning

• Bedömning och vid behov operativ åtgärd

Bakgrund

Epidemiologi

Lumbal spinal stenos förekommer oftast hos personer över 50 år. Det är vanligare bland kvinnor än bland män.

Etiologi

Spinal stenos är en förträngning i spinalkanalen, oftast till följd av degenerativa förändringar i diskar, facettleder och ligamentum flavum. Förändringarna orsakar en central eller lateral mekanisk påverkan på nervrötter.

Riskfaktorer

• Diskbuktning
• Tidigare ryggoperation
• Medfödd, trång spinalkanal
• Spondylolistes
• Uttalad spondylos

Utredning

Symtom

• Diffus ryggsmärta, delvis med utstrålning och ofta symtom i benen.
• Bensmärta, främst vid stående eller gående, ofta förenad med domningar.
• Gång förvärrar eller utlöser ofta claudicatio-liknande symtom.
• Trötthetskänsla, svaghet och dålig styrsel av benen.
• Framåtböjning och sittande minskar symtomen till benen, patienten kan ofta cykla långa sträckor.
• Böjning bakåt (extension) utlöser eller accentuerar symtomen.
• Urinträngningar kan förekomma.

Central stenos ger oftast bilaterala symtom, medan lateral stenos ger mer ensidiga, ischiasliknande symtom.

Lumbal spinal stenos kan framskrida och symtomen kan progrediera långsamt över flera år.

Anamnes

• Tidigare cancersjukdom 
• Tidigare trauma
• Genomgången ryggkirurgi
• Strukturell deformitet i ryggraden
• Hjärt- och kärlsjukdom

Röda flaggor

Följande symtom kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom):

• nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
• nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren, ändtarmen eller könsorganen
• plötsligt påkommen sexuell dysfunktion.

Status

• Allmäntillstånd, gång, rörelsemönster
• Ryggstatus – nedsatt extensionsförmåga, extension kan provocera smärtan, annars normalt status
• Pulsar –  nedsatt puls i  ljumskar och distalt  kan tyda på vaskulär orsak.
• Höftleder – nedsatt rörlighet kan tyda på höftledssjukdom.

Alarmerande statusfynd

Följande fynd kan tala för cauda equina-syndrom:

• Påverkan på de sakrala nervsegmenten med sensoriskt ridbyxanestesi och motoriskt nedsatt till upphävd plantarflexion
• Nedsatt eller obefintlig sfinktertonus
• Nytillkommen inkontinens eller blåsretention

Handläggning vid utredning

• Diagnosen ställs utifrån symtom och status, om dessa talar starkt för spinal stenos behövs ingen ytterligare utredning. 
• Akut bedömning av ortoped rekommenderas vid röda flaggor eller alarmerande statusfynd som kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom). 

Laboratorieprover

Överväg Hb, SR, CRP, leukocyter och urinsticka, samt eventuellt andra prover för att utesluta differentialdiagnoser.

Bilddiagnostik

I de fall röntgen är aktuellt används MR. Tvärsnittsyta på durasäcken <75 mm² bekräftar diagnosen.

Indikation för primärvården att beställa MR ländrygg översikt är neurologiska fynd och kvarvarande symtom efter 8 veckor.

Differentialdiagnoser

• Vaskulär claudicatio
• Diskbråck
• Spondylos
• Höftledsartros
• Neuropatier
• Posttraumatiskt tillstånd
• Postoperativt tillstånd efter ryggoperation
• Tumör

Behandling

Handläggning vid behandling

• Behandlingen utgörs av en kombination av egenvård, läkemedelsbehandling och tidigt omhändertagande av fysioterapeut utifrån patientens behov.
• Informera patienten om att symtomen oftast är oförändrade över flera år.
• För att uppnå en god följsamhet, visa empati, lyssna till patienten och skapa en gemensam uppfattning om behandlingsstrategi. 
• Vid långvarig smärta, gör en smärtanalys.
• Vid fortsatt tydlig nervpåverkan kan kirurgi vara indicerad.

Egenvård

Informera patienten om att:

• fortsätta röra på sig 
• träna sittande, till exempel genom att cykla
• eventuell rörelsesmärta efter träning är ofarlig, smärtan mildras när patienten sätter sig igen.

Fysioterapi

• Individuellt anpassad träning, tidigt i förloppet
• Smärtlindring med till exempel TENS eller akupunktur

Läkemedelsbehandling

• COX-hämmare
• Paracetamol 
• Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig neuropatisk smärta
• Vid svåra ryggbesvär: kortvarig behandling med opioder (7–14 dagar)
• Observera att all insättning av läkemedel skall individanpassas och följas upp.

Kirurgisk behandling

När kirurgisk behandling är aktuell utförs dekompression (mikrokirurgisk eller öppen) eller steloperation.

Remissrutiner 

Remissindikation 

• Uttalade besvär (störst chans att förbättra är gångsträckan)
• Kirurgi (laminektomi) efter 6 månaders konservativ behandling till motiverad patient

Sjukskrivning

Långvarig smärta i rörelseorganen, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Komplikationer

Spinal stenos kan i extremt sällsynta fall leda till cauda equina-syndrom.

Klinisk uppföljning

Överväg alltid differentialdiagnoser vid atypiska symtom, utebliven förbättring eller vid försämring.

Kvalitetsuppföljning

Inom specialiserad vård följs patienter efter ryggkirurgi i Svenska ryggregistret.

Svenska ryggregistret (swespine.se)

Patientinformation

Spinal stenos (1177.se)

Relaterad information

Fysisk aktivitet vid långvariga rygg- och nackbesvär – FYSS (pdf) 

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp smärta - långvarig, hos vuxna (vardpersonal.1177.se)

Multimodala och interdisciplinära behandlingar vid långvarig smärta (sbu.se)

Om innehållet

Publicerat: 2019-09-23
Giltigt till: 2024-11-16
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne