Vårdnivå och samverkan

Primärvård

• Primär utredning av patient som söker i primärvård

Specialiserad vård

• Patient med fysiska eller psykiska symtom som medför funktionsnedsättning

Bakgrund

Denna rekommendation avser att vara ett stöd för identifiering av patienter som utsatts för tortyr och mötet med dessa. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), som kan vara en konsekvens av tortyr, handläggs enligt särskild rekommendation.

Definition

Med tortyrskada avses fysiskt eller psykiskt lidande som konsekvens av tortyr.

I FN:s tortyrkonvention definieras tortyr som en grym, omänsklig eller förnedrande handling som utförs medvetet av en stat eller annan auktoritet. Syftet med handlingen är att tillfoga lidande för ett särskilt ändamål, som att skaffa information, injaga fruktan eller diskriminera.

Epidemiologi

Förekomst av tortyr är svår att fastställa. Tortyr rapporteras sällan av de länder där det förekommer, snarare undanhålls informationen. Trots att Sverige och 161 andra stater har ratificerat FN:s tortyrkonvention, förekommer tortyr i minst 141 länder enligt Amnesty International (2014).

Röda Korset redovisar att drygt 30 % av nyanlända syrier som kommit till Sverige och 87 % av asylsökande från Eritrea och Somalia uppger att de blivit utsatta för tortyr (2016).

Etiologi

Tortyr kan inte avgränsas till en metod, utan kombinationer av tillvägagångssätt är vanligt. Metoderna är ofta utvecklade för att inte lämna synliga spår. I tortyrskadeutredningar enligt Istanbulprotokollet anges följande handlingar som vanliga tortyrmetoder.

Fysiska tortyrmetoder

• Trubbigt våld – slag, sparkar, slag med sladd
• Tvingande positioner – upphängning, förhindrande av rörelse under längre tid
• Brännskada – med cigaretter eller upphettade verktyg
• Elchocker
• Skendränkning eller kvävning
• Exponering för kemiska ämnen
• Avlägsnande av fingrar, tår eller andra kroppsdelar
• Våldtäkt eller sexuellt våld mot genitalier
• Fångenskap under mycket svåra förhållanden – trånga/överfulla celler, dålig hygien, ingen mat eller dryck
• Fråntagande av sensoriska stimuli – ljud, ljus, tidsuppfattning

Psykiska tortyrmetoder

• Långvarig isolering
• Sömndeprivering
• Skenavrättning
• Förnedring och trakasserier
• Hot mot person eller närstående
• Tvång att bevittna när andra torteras
• Psykologiska tekniker för att bryta ner en person

Riskfaktorer

Att migrera kan i sig vara en riskfaktor för att utsättas för situationer som kan klassificeras som tortyr. Exempel är utnyttjande, illabehandling (migrationsrelaterat frihetsberövande) eller trafficking (tvångsarbete, slaveri eller sexuell exploatering). I övrigt identifieras följande riskgrupper:

• personer som fängslats på grund av exempelvis politiskt engagemang
• kvinnor och flickor, som riskerar sexuella övergrepp vid frihetsberövande eller väpnad konflikt
• barn som lever på gatan, är fängslade eller föräldralösa
• HBTQ-personer i en samhällskontext med homo- och transfobiska hatbrott och stigmatisering.

Utredning

Symtom

Vissa specifika symtom är enklare att härleda till tortyrskada. Andra symtom kan vara svårare att koppla till tortyr, även för patienten. Det gäller särskilt mer generella symtom.

Ofta återkommer eller förstärks symtomen efter en utlösande faktor eller då patientens situation är stabilare, till exempel efter beslut om permanent uppehållstillstånd.

Långvariga smärttillstånd och psykiska symtom är mycket vanliga oavsett tortyrmetod. Somatiska symtom gör att patienten kan söka vård inom en rad olika områden, till exempel hud, invärtesmedicin, kirurgi, neurologi, gynekologi, ortopedi eller tandvård.

Somatiska symtom

Exempel på symtom som kan förekomma efter:

• kvävning – kognitiv funktionsnedsättning, minnesförlust, vegetativa tillstånd och epilepsi
• våld mot huvudet – sviter efter blödning i hjärnan, frakturer, hörselnedsättning, tinnitus, yrsel och epilepsi, tandskador, kognitiv funktionsnedsättning
• exponering för giftiga ämnen – mag- och tarmproblem, kronisk hosta
• upphängning, onaturliga kroppsställningar – skador på nerver och blodkärl
• våldtäkt, sexuell tortyr – sexuellt överförbar sjukdom, oönskad graviditet, sexuella svårigheter, smärta i buk, bäcken, höfter, rygg, ändtarm och könsorgan
• upprepat trubbigt våld mot fotsulorna – kronisk smärta, nedsatt känsel, sämre gångförmåga.

Psykiska symtom

• Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är vanligt, liksom generell ångest
• Depression, känslomässig avtrubbning
• Koncentrations- och minnesproblematik
• Irritabilitet och vredesutbrott
• Sömnstörning
• Sexuell dysfunktion
• Dissociativa eller psykotiska tillstånd
• Missbruk och självskadebeteende
• Tandvårdsrädsla

Psykosociala konsekvenser

• Förlorad känsla av mening med sig själv och med världen
• Minskad känsla av sammanhang
• Minskad tillgivenhet och förtroende för andra
• Skadande inverkan på familjerelationer och även större sociala gemenskaper
• Minskad förankring i familjen och samhället
• Sämre möjlighet att fungera socialt, utbildningsmässigt och arbetsmässigt

Anamnes

Frågor som kan användas vid misstanke om tortyr är:

• Har du blivit arresterad, satt i fängelse eller annan typ av fångenskap?
• Har du varit utsatt för allvarligt våld eller kränkande, förnedrande behandling?
• Har du sett andra utsättas för allvarligt våld eller kränkande, förnedrande behandling?
• Kan du berätta för mig vad som hände? Vad de gjorde mot dig och varför, om du vet vem som gjorde det och hur det har påverkat dig?

Till patient som utsatts för tortyr med kvarstående symtom eller retraumatisering:

• utlösande faktorer – försök identifiera, särskilt vid ökade symtom
• aktuella symtom – försök med patientens hjälp identifiera vilka symtom som kan härledas till tortyren
• social situation – kartlägg boende, närstående, försörjning, uppehållstillstånd
• barn – uppmärksamma om barn utsatts för eller indirekt bevittnat tortyr
• närstående – kartlägg om andra utsatts för illabehandling eller påverkas av patientens mående
• aktuella sjukdomar
• aktuella läkemedel.

Status

• Allmäntillstånd
• Psykiskt status
• Somatiskt status utifrån symtom och anamnes

Handläggning vid utredning

En patient tar sällan själv upp tortyrupplevelser. Ett vårdbesök med anamnesupptagning och undersökning kan i sig vara retraumatiserande. En trygg miljö med utvalda personer närvarande kan underlätta för patienten att känna mindre skam eller rädsla.

• Fråga aktivt om tortyrupplevelser på ett sätt som underlättar för patienten att våga berätta.
• Ge patienten kontroll att enbart behöva besvara frågor som känns bekväma.
• Identifiera eventuella psykosociala konsekvenser.
• Tydliggör för patienten vilken information som behövs för att kunna erbjuda hjälp.
• Vid tolkbehov, ta hänsyn till patientens önskemål (exempelvis tolkens dialekt) och följ upp hur tolkningen fungerade.
• I samband med identifiering av tortyr, informera om betydelsen av tystnadsplikt och skyldigheten att skriva journal.
• Lyssna aktivt på barn, använd gärna Socialstyrelsens metodstöd för Barnens behov i centrum.

Behandling

Handläggning vid behandling

• Dokumentera anamnes, status och undersökningsfynd då detta kan ha betydelse för individens rätt till tortyrskadeutredning, asylprocess, upprättelse och rehabilitering.
• Behandla utifrån skada eller symtom.

Remissrutiner 

Remissindikation 

Röda korsets behandlingscenter

Patient med skada och lidande på grund av krig, tortyr och svåra flyktingupplevelser som:

• är asylsökande
• inte har tillstånd att vistas i Sverige
• har uppehållstillstånd i Sverige
• är svensk medborgare med flyktingbakgrund.

BUP-mottagning trauma, Malmö

• Barn med tortyrupplevelser

Om innehållet

Publicerat: 2021-02-10
Giltigt till: 2025-02-28
Faktaägare: Allmänläkarkonsult Region Skåne