Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer

AKO Skåne-riktlinje för primärvården.

ICD-10-SE

R69.9 Okända och ospecificerade orsaker till sjuklighet

Primärvård

Primär bedömning och utredning av patient som söker i primärvård.
Ställningstagande till om ytterligare utredning behövs.

Diagnostiskt centrum

Vidare utredning och behandling enligt standardiserat vårdförlopp.
Bedömning och utredning vid behov enligt ordinarie rutiner.

Cancerpatienter som debuterat med ospecifika symtom har längre utredningstid och högre dödlighet än patienter som debuterat med alarmsymtom kopplat till en specifik sjukdom.

Standardiserat vårdförlopp

Misstänkt cancer ska utredas enligt en bestämd nationell rutin, standardiserat vårdförlopp (SVF). Det standardiserade vårdförloppet för allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer gäller för patienter ≥ 18 år.

När allvarliga ospecifika symtom väcker välgrundad misstanke om cancer stämmer misstanken i 15–20 % av fallen.

Symtom som ger misstanke

Ofta ingår ett eller flera av följande symtom eller fynd, nytillkomna och utan rimlig förklaring:

allmän sjukdomskänsla
uttalad trötthet
aptitlöshet
större oavsiktlig viktnedgång, särskilt i kombination med andra symtom
långvarig feber
smärtor
patologiska laboratorievärden, till exempel lågt blodvärde, förhöjt alkaliskt fosfatas, förhöjd sänka eller förhöjt kalcium
markant ökning av antalet kontakter med hälso- och sjukvården
markant ökning av läkemedelskonsumtionen.

Anamnes

Ärftlighet.
Tidigare cancersjukdom.
Alkohol-, tobak- och droganamnes.
Eventuell viktnedgång (storlek och period).
Eventuell feber (dygnsvariation, period, metod för mätning, febernedsättande läkemedel).
Yrkesexponering, till exempel asbest, bekämpningsmedel.

Status

Allmäntillstånd samt temperatur, vikt, längd.
Inspektion av munhåla, särskilt tandstatus.
Inspektion av hud.
Hjärt- och lungstatus inklusive blodtryck och puls
Palpation av buk, leder, lymfkörtlar, bröstkörtlar, testiklar, rektum.

Komplettera med status utifrån symtom.

Handläggning vid misstanke

Vid symtom som ger misstanke ska följande utföras:

Anamnes.
Status.
Laboratorieprover.
Eventuellt riktad undersökning, så som lungröntgen eller gynekologisk undersökning, om det inte fördröjer förloppet.

Vad som väcker misstanke är varierande och kan utgöras av läkarens intryck av att patienten är allvarligt sjuk. Syftet med undersökningarna är att identifiera bakomliggande orsak för att kunna genomföra sjukdomsspecifik utredning eller behandling, eller att skapa underlag till remiss till utredning.

Finns misstanke om en specifik cancerform bör aktuellt SVF-förlopp följas. Järnbristanemi bör handläggas enligt SVF tjock- och ändtarmscancer respektive matstrups- och magsäckscancer.

Handläggning vid välgrundad misstanke

Välgrundad misstanke föreligger om cancermisstanke kvarstår och utredningen inte pekat mot en specifik diagnos.

Vid välgrundad misstanke, skicka omgående SVF-remiss. Innan remiss skickas beakta att:

utredning enligt ovan är utförd, svar föreligger och är bedömda
patienten önskar, har nytta av och klarar av utredningen. Beslutet ska fattas i samråd med patienten och eventuellt närstående om patienten önskar det.

Vid behov, samråd med specialiserad vård innan remissen skickas.

Fortsatt handläggning

Även om SVF avskrivs är det viktigt att följa upp patienten, förslagsvis efter 3–6 månader, för att inte missa nytillkomna eller försämrade symtom. Patienten bör informeras om vilken uppföljning som planeras.

Laboratorieprover

Hb, leukocyter, trombocyter
SR, CRP
Glukos
Natrium, kalium, kreatinin (eGFR)
Kalciumjon
B12, folat, ferritin
LD, albumin
ALAT, bilirubin, ALP (alkaliskt fosfatas)
TSH
PSA
S-Proteinprofil (S-Elektrofores)
S-Kappakedja, fri och Lambdakedja, fri eller U-Proteinprofil (U-Elektrofores)
Urinsticka

Överväg även att ta PEth.

Rutin vid SVF-remiss

Överväg om patienten har nytta av och klarar av utredningen, innan remiss skrivs. Beslutet ska fattas tillsammans med patienten och vid behov närstående.

Skicka omgående SVF-remiss till Diagnostiskt centrum
Märk remissen "SVF allvarliga ospecifika symtom"
Sekreterare kontaktar koordinator (för fax-/personuppgifter)
Informera patienten (gärna med skriftlig patientinformation)

Remissinnehåll vid SVF

Symtom och fynd som föranleder remissen.
Svar på samtliga undersökningar.
Allmäntillstånd och samsjuklighet.
Tidigare sjukdomar och behandlingar (särskilt maligniteter).
Läkemedel (särskilt trombocythämmare, antikoagulantia) och överkänslighet.
Social situation, inklusive rökning, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar.
Kontaktuppgifter för patienten, inklusive aktuella telefonnummer.
Uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).
Dokumenterat samtycke till att utredande enhet tar del av journaluppgifter från andra vårdgivare.

Patientinformation vid SVF

Den som remitterar ska informera patienten om

att det finns anledning att göra flera undersökningar för att ta reda på om patienten har eller
inte har cancer eller någon annan allvarlig sjukdom
vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
att sjukvården ofta ringer från dolt nummer.

Ge informationen vid ett fysiskt möte om inget annat är överenskommet.